膽囊造瘻術

1.急性壞死性膽囊炎、膽囊積膿或膽囊穿孔，膽石症伴有中毒性休克、敗血症、

2.膽囊炎、膽石症病變嚴重，肝十二指腸韌帶區域有嚴重炎症、水腫，分離易出血，粘連重，解剖關係不清，膽囊切除有困難者。

3.膽總管下段和乏特壺腹周圍癌致膽管梗阻，作內引流術有困難，或作為根治性手術的初次準備性手術。

4.膽囊底或體部的外傷性破裂，而病人全身情況很差者。

1.糾正水、電解質及酸鹼平衡失調。

2.應用廣譜抗生素控制感染。

3.黃疸病人凝血機制多較差，術前需用維生素K，術中應用止血劑靜脈點滴。

4.重症病人應輸血。

5.中毒性休克病人應積極搶救休克治療，但經一段時間搶救，休克仍無好轉者，則應邊搶救邊手術。

6.有腸麻痹或腹脹者，術前行胃腸減壓管減壓。

[麻醉]

一般選用硬膜外或全麻。對病情危重者，以局部麻醉為宜。

1.體位：仰卧位，頭胸部右腰部稍墊高，膝下放軟墊使腹肌鬆弛。

2.切口　一般採用右上腹直肌切口，長約12cm，若病人肥胖或肋弓角寬，也可用肋緣下斜切口（kocher's incision），外側勿超過第9肋尖，不然將影響到很多運動神經。

3.探查　由於病情嚴重，不宜行廣泛探查，主要檢查膽囊及膽道系統。觀察膽囊的位置、大小、顏色、有無充血、水腫、壞死穿孔，膽囊內有無結石、蛔蟲，尤其是膽囊頸部有無結石嵌頓。膽囊如無壞死穿孔，可輕擠膽囊，試驗能否排空，以證明有無結石梗阻[圖1 ⑴]。膽囊周圍粘連是保護膽囊的自然屏障，若不妨礙探查，最好不全部分離。病情允許時，應進一步探查膽道，再探查肝、脾、胰等。

4.穿刺減壓　顯露膽囊底部，其周圍以鹽水紗布墊隔離保護。選定距肝面下2cm處作造瘻，先在膽囊壁上作一直徑為1cm的荷包縫合，暫勿結紮。輕輕提起縫線，在其中央穿刺，抽出膽汁減壓。觀察膽汁顏色、混濁度，有無膿性改變，並送鏡檢及培養[圖1 ⑵]。

5.膽囊造瘻　在穿刺孔區用尖刃刀戳一小口[圖1 ⑶]，切口大小以能進入示指為合適。用吸引器吸盡膽囊內膽汁。如發現有膽囊結石，應用刮匙或取石鉗取出結石[圖1 ⑷]。必要時，以手指伸入膽囊內探查有無結石遺留。有時膽囊內有多數小結石，可用生理鹽水紗布擦出。膽囊管內嵌頓結石，可用手輕柔推擠，將結石移至膽囊內再取出[圖1 ⑸]。膽囊內放入一條蕈狀或傘狀管，深約3～4cm。將膽囊壁切口的漿肌層向內翻，拉緊荷包縫線並結紮。於荷包縫扎線以外0.5cm處，再作一荷包縫合、結紮固定[圖1 ⑹]。如膽囊切口較大時，可用絲線將膽囊切緣作全層間斷縫合，外層再褥式內翻縫合[圖1 ⑺]。如膽囊壁有壞死區域，則可用大網膜一部分覆蓋在膽囊壁上保護，引流管穿過網膜引出[圖1 ⑻]。但在一般情況下無此必要，以免增加組織粘連，增加二期手術分離的困難。

6.處理引流管，縫合腹壁　吸盡腹腔膿液後，在膽囊下放一條香煙引流，與膽囊引流管一起自右側腹壁另作一小口引出。引流切口不可太緊，以免拔香煙引流時造成困難。也可將引流管周圍的膽囊底部與腹膜固定數針[圖1 ⑼]。引流管在腹腔內行徑需注意勿使扭曲或過緊。引流管在皮膚縫合處固定一針，以防脱落。香煙引流用安全針固定[圖1 ⑽]，以免滑入腹腔。把大網膜覆蓋於膽囊周圍，預防膽汁滲漏及膽囊與胃腸粘連，為二次手術創造有利條件。

逐層縫合腹壁切口。引流管宜用紗布卷墊起，固定在腹壁上[圖1 ⑾]，以防脱落和扭曲。

7.如膽囊病變輕輕，膽道壓力不高，膽囊脹大不明顯時，病變可能主要在膽總管、肝總管或肝內膽管，病人即使有黃疸、高熱或中毒性休克症狀，也不應做膽囊造瘻術。應該探查膽總管、肝總管，解除病源，並做膽總管的t形管引流。

1.休克病人取平卧位，血壓平穩後改半卧位。

2.禁食，持續胃腸減壓。術後2～3日，腹不脹，腸鳴音恢復或排氣時，可拔除胃管，開始進全流質飲食，並適當減少輸液量。進食1～2日後，如腹不脹痛，可改半流質飲食，停止輸液。

3.靜脈輸液，補充水和電解質，糾正酸中毒，肌注維生素b、c、k。

4.給予廣譜抗生素，直至體温恢復正常3日，血白細胞不高時為止。

5.危重病人適當輸血。

6.術後第2日拔除香煙引流。

7.膽囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日記24小時膽汁引流量、觀察膽汁顏色、混濁度、氣味、有無膿血等。術後5日起可間斷用生理鹽水灌洗引流管。

8.膽囊引流管一般於術後2周左右拔除。拔前先試行夾管1～2日，如無不良反應，經膽囊引流管作逆行膽系造影，顯示膽囊、膽管內無異常發現後，方可拔管，否則，引流管應保留至下次手術時拔除。

1.病情多危重，手術應儘速解除膽道梗阻和感染，減少不必要的探查和操作。

2.因膽囊壁常較脆弱，分離粘連時，容易被撕破，擴散感染，應儘量避免。

3.用刮匙或鉗取石時，或用手指推擠膽囊管內結石時，應避免損傷膽囊壁或撕斷膽囊管。

4.穿刺膽囊如為白膽汁，説明膽囊管梗阻不通，則單純膽囊引流不能解決膽道梗阻和感染問題，應爭取作膽總管探查和引流。

5.膽囊引流應選用中號質軟、有彈性的乳膠管，以保證引流通暢，又不致壓迫損傷膽囊壁。

6.如膽囊底部或體部已有小片壞死，應在壞死部分切開或擴大穿孔，取出結石或蛔蟲，放入導管造瘻。如膽囊頸部有穿孔，宜先作縫合，再於膽囊底部造瘻。