胸腔積液檢查

1．腺苷脱氨酶（adenosine deaminase, ADA）：在紅細胞和T細胞中ADA含量最豐富，結核性胸膜炎（Tuberculous Pleural Effusion，TPE）時，T細胞活性增強，故胸水ADA多>45 U/L，有助於區別結核性或癌性胸水。我們就此曾進行薈萃分析[1]，旨在更加精確地闡明測定ADA對TPE的診斷效率。採用隨機效應模型彙總各研究中ADA診斷TPE的靈敏度、特異度以及其它指標，繪製彙總受試者工作特徵曲線並探討其診斷特性。結果顯示，ADA診斷TPE的總體靈敏度：0.92 （95%CI 0.91–0.93），特異度：0.90 （95%CI為0.89–0.91），陽性似然比：8.82 （95%CI為7.05–11.04），陰性似然比：0.10 （95%CI為0.07–0.14），診斷優勢比：105.15 （95%CI為68.38–167.89）。因此，ADA診斷TPE的靈敏度、特異度均較高，測量PE中的ADA有助於診斷TPE。

2．乳酸脱氫酶（lactic dehydrogenase, LDH）及其同工酶：測定胸腔積液LDH含量有助於漏出液與滲出液的鑑別診斷。漏出液時<200 U/L，胸液與血清含量之比200 U/L，胸液與血清含量之比>0.6，見於肺梗塞、淋巴瘤和某些腫瘤轉移所致的胸液。LDH是反映胸膜炎症程度的指標，其值越高，提示炎症越明顯，膿胸時LDH水平顯著升高，可達正常血清的30倍。惡性胸腔積液LDH及其同工酶LDH2升高，而良性積液則以LDH4和LDH5升高為主。

3．澱粉酶(asamyle，AMS)：一般認為胸水的AMS水平可參考血清值，血清正常值為80～180U/L。胰腺疾病所致的胸腔積液澱粉酶活性常增高，與胰酶沿淋巴管運輸有關。當食管破裂時唾液經破裂孔進入胸腔，此時胸水澱粉酶活性升高。癌性胸水（Malignant Pleural Effusion, MPE）的澱粉酶同工酶活性明顯增高，可能與腫瘤細胞直接合成澱粉酶同工酶有關，如胸水中唾液型澱粉酶增高而非食管破裂，應注意惡性腫瘤的可能性大。

4．其他酶學指標 如溶菌酶（lysozyme, LZM），TPE中LZM含量>30 mg/L，明顯高於癌性積液和風濕性積液。該項常與血清溶菌酶同時測定，然後計算比值。正常時胸腔積液和血清中LZM比值1者多為結核性[2]。TPE中血管緊張素轉化酶（angiotension converting enzyme, ACE）和超氧化物歧化酶( superoxide dismutase，SOD)的水平顯著升高，而MPE中二胺氧化酶（diamine oxidase）的活性明顯高於良性胸腔積液。 ^[1-2] 

1．肺表面活性蛋白A (suface active protein-A，SP-A)：SP-A是肺內表面活性劑中一種主要的磷脂相關糖蛋白。約70%的惡性胸水（尤其肺腺癌）中SP-A水平明顯增高（界定值500mg/L），而其他各類胸水中僅有3.7%增高[3]。因此，胸水中SP-A可作為肺腺癌的特殊性標記物。

2．鐵蛋白(ferritin，Ft)：鐵蛋白(Ft)是體內貯存鐵的標誌，一些惡性腫瘤細胞Ft合成增加，故臨牀上它除用於診斷貧血外，也可作為惡性腫瘤的標誌物之一。近年來的一些研究發現[4]，若以胸腔積液中Ft含量>500 μg/L為界，Ft診斷惡性胸腔積液敏感性為80%，特異性為91%；若以> 1000 μg/L為界，則敏感性為76%，特異性為94%，以上數據均提示Ft含量增高也可作為胸腔積液鑑別診斷時的參考。

3．唾液酸(sialic acid，SA)及脂結合唾液酸(lipid sialic acid，LSA)：SA為細胞表面糖鏈末端氨基酸殘基，參與細胞多種生理功能。細胞癌變時，細胞表面發生一系列變化，導致血清SA升高，如病變引起胸腹水，則積液中SA也升高。各種癌症均可引起SA升高，但其中以肺癌及卵巢癌最明顯。另外，SA中有一部分與脂類結合者稱LSA，在惡性胸水中LSA明顯高於結核性胸水。

4． 脂類測定：胸導管破裂產生的乳糜胸含中性脂肪、甘油三脂較多（>4.5mmol/L），呈渾濁乳狀，但膽固醇含量不增高。惡性胸水中膽固醇水平與結核性及其他感染性胸水比較明顯增高，可能是胸膜上皮細胞變性，局部組織代謝障礙及惡性病變反應過程中組織崩解後釋放所致。若以2.86mmol/L為界，惡性胸水診斷敏感性為85.2%，特異性為96.8%[5]。

5．C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）：CRP為急性炎症反應蛋白，急性炎症時檢出率達100%。研究顯示[6]，滲出性積液組CRP水平（35.15±4.19mg/L）明顯高於漏出性積液組（14.19±4.19mg/L）。當使用30mg/L作為分界值時，具有很高的敏感性（93.17%）和特異性（76.15%），陽性預測值98.14%。兩組間胸水/血漿CRP之比值亦有顯著差異。 ^[3] 

1．干擾素（interferon，IFN）：IFN是由干擾素誘生劑誘導有關生物細胞所產生的一類高活性、多功能的調節蛋白，根據其抗原性和產生細胞的不同分為α干擾素（IFN-α）、β干擾素（IFN-β）和γ干擾素（IFN-γ）。由於結核性胸液中IFN-γ濃度均>2U/ml，而其它類型胸液均低於此值，故認為胸液中IFN水平測定對於診斷結核性胸膜炎具有的重要的參考價值。為此我們進行了meta分析[7]，旨在闡明IFN-γ對TPE的總診斷效率。應用隨機效應模型計算得出總靈敏度：0.89 [95%可信區間 (CI)為0.87 – 0.92]，特異度：0.97（95%CI為0.96 – 0.98），陽性似然比：24.6（95%CI為18.0 – 33.5），陰性似然比：0.11（95%CI為0.07 – 0.16），診斷優勢比：301.2（95%CI為159.2 – 569.9）。這一結果顯示，IFN-γ測定診斷結核性胸膜炎的靈敏度和特異度均較高，測定PE中IFN-γ濃度有助於診斷結核性胸膜炎，可結合臨牀表現及常規檢驗結果進行綜合分析。

2．白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）： IL-2在介導免疫反應中起重要作用，還可誘導已激活效應細胞上IL-2受體（IL-2R）的表達。結核性和惡性胸水中IL-2水平均高於外周血。

胸水中可溶性IL-2受體（sIL-2R）水平，滲出液高於漏出液，結核性顯著高於非結核性，且結核性胸水sIL-2R/血清sIL-2R的比值顯著高於其它患者，故認為胸水sIL-2R及其與血清水平的比值有助於結核性與非結核性胸水的鑑別診斷。 ^[4] 

3．其他白細胞介素家族 如IL-1、IL-6、IL-8在滲出液中均顯著升高，有助於區分滲、漏出液。此外，TPE中IL-1、IL-6的水平顯著高於MPE。膿性積液IL-8水平則顯著高於其他原因所致的胸腔積液。

4．腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）：TNF是具有廣泛生物學功能並與多種疾病的發生發展有密切聯繫的多肽生長因子。結核性胸液中TNF水平為其血清水平的5倍，而非結核胸液中TNF水平則顯著降低。

5．表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）：EGF對錶皮生長具有刺激作用，對多種組織來源的上皮細胞都有很強的促分裂作用，可能是為一種創傷癒合因子。在結核性胸膜炎患者體內存在大量EGF，對其炎症的癒合轉歸均起着積極的保護作用。結核性胸水EGF含量明顯高於惡性胸水。

6．血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）：胸腔積液中VEGF 具有生物學活性，能刺激腫瘤生長和趨化。VEGF 存在於各種胸腔積液中，滲出液中VEGF 高於漏出液，惡性胸腔積液中VEGF 水平高於良性胸腔積液。 ^[5] 

1．癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）：CEA為一分子量較大的糖蛋白，最初是從人結腸癌提取物中發現的抗原，可存在於胎兒和成人結腸黏膜、肺及乳腺中。正常值在5～15μg/L間，惡性胸液中CEA水平較血清升高更為明顯，可用以區別良性與惡性胸液。我們進行了系統評價[8]以判定CEA對於MPE的總體診斷效率，結果發現， CEA濃度診斷MPE的總靈敏度：0.54 （95%CI為0.52 – 0.55），特異度：0.94 （95%CI為0.93 – 0.95），陽性似然比：9.52（95%CI為6.97 – 13.01），陰性似然比：0.49（95%CI為0.44 – 0.54），診斷優勢比：22.5 （95%CI為15.6 – 32.5）。總的説來，胸水CEA測定可能有助於MPE的診斷，進一步分析還發現，CEA有助於惡性胸膜間皮瘤與轉移性肺癌的鑑別診斷。但是，必須指出的是，僅僅依靠CEA不能對MPE確立診斷。

2．糖類抗原CA125，CA 15-3，CA 19-9及CYFRA（細胞角蛋白片段）21-1：關於糖類抗原CA125，CA 15-3，CA 19-9及CYFRA 21-1對於MPE的診斷效率的研究報道也比較多，但結果差異較大。我們對英文文獻進行系統評價[9]，用隨機效應模型彙總各研究中上述腫瘤標誌物濃度或其聯合檢測對MPE診斷的總體診斷效率。結果顯示上述多個腫瘤標記物濃度診斷MPE的總靈敏度與特異度分別為：CA125，0.48/0.85；CA 15-3，0.51/0.96；CA 19-9，0.25/0.96；CYFRA 21-1，0.55/0.910.54。彙總受試者工作特徵曲線顯示胸水CA125與CA19-9測定診斷MPE效能較低，而CA 15-3 與 CYFRA 21-1診斷效能較高。聯合應用2個或多個上述腫瘤標記物，診斷靈敏度與特異度都有不同程度得提高。總體而言，現有證據並不贊成用單一腫瘤標記物診斷MPE，但是，聯合應用2個或更多腫瘤標記物則診斷靈敏度較高。腫瘤標記物測定結果同樣應結合臨牀表現及其它常規檢驗結果進行綜合分析。

3．其它標誌物：其他的檢查項目如腫瘤相關蛋白—粘蛋白樣癌相關抗原（MCA）、組織多肽特異性抗原、端粒酶、β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、人絨毛膜促性腺激素β鏈(β-human chorionic gonadotrophin，β-HCG)、細胞角蛋白19片斷（cytokerain 19 fragments ，CYFRA2121）、神經元特異性烯醇化酶（neuronal specific enolase，NSE）和鱗狀細胞抗原（SCC）等對於良惡性PE的鑑別診斷都或多或少具有一定的參考價值，多種指標聯合檢測可提高陽性檢出率。 ^[6] 

PPD（purified protein derivative）為結核菌素純化蛋白，機體感染結核桿菌後可產生抗體即抗PPD-IgG。結核病患者血清及胸水中均可測得較高滴度抗體，有助於結核診斷。若以0.55作為界定值，結核性胸水的陽性率為85%，而其它胸水僅為19%。 ^[7] 

檢測胸液中的補體、類風濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）等有助於鑑別風濕性疾病所致的胸腔積液，表現為補體水平的下降、RF和ANA滴度的升高。 ^[8-9]