痔瘻

流膿：肛旁有一潰口，時流膿水是肛瘻的典型症狀。流膿可時多時少，外口可時封時潰。過於疲勞時，膿水增多，嚴重者可有糞便流出。

疼痛：肛瘻一般無明顯疼痛，當外口封閉後，或膿水流出不暢時，瘻管內壓力增大，可出現疼痛、墜脹感，多於膿水流出後迅速減輕或消失。也可因內口較大，糞便流入瘻道而疼痛，排便時尤其明顯。

瘙癢：因膿水不斷刺激肛門周圍皮膚所致，嚴重者可出現肛周濕疹。

全身症狀：高位肛瘻膿出不暢時，可有發熱、發冷、食慾減退、便秘、小便黃赤或排出困難、脈滑數等表現。反覆發作者可見貧血、消瘦，結核性肛瘻可有潮熱、盜汗、五心煩熱等表現。

化膿性肛瘻的外口較小、凸起，膿水黃稠，急性期可見局部腫痛，高位肛瘻可伴全身症狀。

結核性肛瘻的外口較大、凹陷，周圍皮膚暗紫色，膿水稀薄，夾有敗絮樣組織，並可伴有結核病的全身表現。

低位肛瘻可在皮下觸到硬條索狀瘻道，高位或結核性肛瘻一般觸及不到明顯的條索狀瘻道。

肛門指診可在相應內口處觸及凸起的小硬塊，中央有凹陷及壓痛。

肛門鏡檢查可在齒線處見到感染的肛竇，可有膿性分泌物溢出，於外口注入美藍後可幫助尋找內口。

探針由外口進入可探尋到瘻道及內口，但忌用強力，以免造成假道。

病理診斷可明確瘻道的性質，有報道病史超過十年者，10%的瘻道可發生癌變。

1.化膿性汗腺炎：也稱為大汗腺炎，多發於大汗腺的分佈區，如會陰區、腹股溝、腋窩處，有多個潰口，瘻道走行於皮下，涉及範圍廣，不與直腸相通。

2.骶尾部結核：發病緩慢，破潰後流清稀膿液，潰口凹陷，經久不收，可見食慾不振、低熱、盜汗、咳嗽等結核病症狀。X光片可見骶尾部骨質損害和結核病灶。

感染：肛周感染導致膿腫發生後，雖經切開引流或自行破潰，膿汁流出，但感染的內口仍在，糞便、細菌、膿細胞等仍可進入，導致炎症反覆發作，外口不能閉合，久之膿腔壁纖維化，形成瘻管；

損傷：外傷、異物、粗暴檢查等可損傷肛管直腸，傷口感染即可發病；

結核：結核病常可併發結核性肛瘻，可能為結核桿菌進入肛竇或血行感染導致；

免疫力低下：糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等，因機體免疫力降低，可由血行感染引起肛瘻，小兒發病亦多因為免疫力低下所致；

其他：潰瘍性大腸炎、克隆病、直腸乙狀結腸憩室炎、淋巴肉芽腫、放射菌病等也伴發肛瘻。

中醫認為，痔瘻的發生多因為外感風、熱、燥、火、濕邪，飲食醇酒厚味、便秘、泄瀉，或內傷肺脾，虛勞久嗽而發病。如《河間六書》指出“蓋以風熱不散，谷氣流滋，傳於下部，故令肛門腫滿，結如梅李核，甚至乃變為瘻也”，《外科大成》有“髒毒.....因虛勞久嗽而得者，必肛門結腫為慄，破而成瘻”。

肛周膿腫切開引流或自行破潰後，之所以不能癒合，形成痔瘻的原因有以下兩點：

1.原發灶仍在：切開引流或自行破潰都沒有解決內口即感染的肛竇，糞便、細菌、膿細胞等仍可進入並存留，導致炎症反覆發生，外口不能癒合，膿腔壁纖維化形成瘻道。

2.引流不暢：反覆感染後膿腔壁纖維化，形成彎曲狹窄的管道，加之括約肌的收縮，致排膿不腸，瘻道難以癒合，或改道另行穿破皮膚，形成支道。

分類方法有多種，較為有意義的有以下幾種：

按照1975年全國肛腸外科會議統一標準分類法，以外括約肌深部劃線為標誌，瘻管經過此線以上為高位，在此線以下為低位，可分為：

只有一個瘻管，並通過外括約肌深層以下，內口在肛竇部位。

瘻管在外括約肌深層以下，有兩個以上外口，或兩條以上管道，內口在肛竇部位。

僅有一條瘻管，穿過外括約肌深層以上，內口位於肛竇部位。

有兩個以上外口，或管道有分支竇道，其主管道通過外括約肌深層以上，有一個或兩個以上內口。

按照病源可分為：化膿性痔瘻和結核性痔瘻。

痔瘻的發展規律：將肛門兩側的坐骨結節劃一條橫線，當瘻管外口在橫線之前距離肛緣5cm以內，內口在齒線處與外口位置相對，其管道多為直行；如果外口在距離肛緣5cm以外，或外口在橫線之後，內口多在後正中齒線處，其瘻管多為彎曲走行。

1、血常規。

2、大便常規。大便常規檢查在肛腸病中尤為重要，有時依據大便的外觀就可作出診斷。大便常規檢查，包括肉眼觀察外形、硬度、顏色，以及有無血液、黏液、膿液及肉眼可見的寄生蟲，嗅氣味。此外，還進行化學檢查、顯微鏡檢查及細菌檢查。

3、尿常規。出血性休克患者，測定每小時尿量和尿比重對指導補液是最簡便實用的方法；此外，不少疾病及使用抗生素都可損害腎臟，故尿常規檢查是不可缺少的檢測項目。

4、生化檢查。許多檢查，如肝、腎、心臟、胰腺等器官的一些生化檢測，對痔瘻病具有輔助診斷作用，如肝功能、血糖、尿糖、肌酐等應列為常規檢測項目。有些生化檢測對及時指導治療有很大幫助，如血電解質、血尿素氮、血氣分析等。

5、免疫學檢查。細胞免疫、體液免疫以及自身免疫抗體的測定，對了解疾病的免疫功能和發病原理有很大幫助，應有選擇性地檢查。在痔瘻病中。與免疫學關係較密切的主要是炎症性腸病，包括克羅恩病和潰瘍性結腸炎。長沙肛泰肛腸醫院專家表示，癌胚抗原在大多數結腸癌血清中可發現，但無特異性，目前主要用於疑似腸癌患者的診斷，臨牀上現常作為結腸癌術後復發的信號。

痔瘻的治療以手術為主，藥物為輔。

多用於手術前後，以增強體質、減輕症狀、控制炎症發展，促進創面癒合。

證候：膿水黃稠、味臭，時有時無，伴發熱、發冷、食慾減退、便秘、尿赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

治法：清熱利濕，解毒消腫。

方藥：二妙散、萆薢滲濕湯加減。

證候：膿水稀薄，淋漓不斷，伴潮熱、盜汗、五心煩熱，舌淡紅，苔白膩，脈細數。

治法：養陰清熱，補肺健脾。

方藥：青蒿鱉甲湯加減。

可根治肛瘻，關鍵在於正確處理內口、主管、支管，高位累及肛管直腸環的肛瘻要妥善處理，避免造成術後大便失禁。

適應症：外口距離肛門5cm以內的低位單純性肛瘻。

禁忌症：1肛門周圍有皮膚病者，2瘻管仍有釀膿現象者，3有嚴重的肺結核病、梅毒或極度虛弱者，4有惡性腫瘤者。

操作方法：取左側卧位，病側在下，常規消毒,局部侵潤麻醉，在探針尾部系一根橡皮筋，探針頭探入外口、瘻道，另一隻手的食指伸入入肛門內，配合探針找到內口，並經肛門拉出橡皮筋，切開瘻管內外口之間的皮膚及皮下組織，拉緊橡皮筋，緊貼皮下切口用止血鉗夾住，在其下方用十號絲線雙重結紮，在結紮線外1.5cm處剪去多餘的橡皮筋，鬆開止血鉗，紫草油砂條或凡士林油紗條填塞傷口，紗布外固定。

注意事項：1插入探針時不要用暴力，以免造成假道，2術後保持大便通暢，每日中藥湯劑或1:5000高錳酸鉀溶液坐浴，換藥，3橡皮筋一般7天左右可自行脱落，如10天以後不脱落，可以剪開，如橡皮筋較松，需要再緊線一次。

適應症：低位單純性肛瘻和低位複雜性肛瘻。對高位肛瘻切開時，必須配合掛線療法，以免造成肛門失禁。

禁忌症：同掛線療法。

操作方法：

（1）取截石位或側卧位，在腰俞麻醉或局部侵潤麻醉下，常規消毒，鋪無菌單

（2）先在肛門內塞入一塊鹽水紗布，再用鈍頭針頭注射器從瘻管外口注入1%亞甲蘭或龍膽紫溶液，如紗布染有顏色，則可有助於尋找內口，也便於在手術時辨認瘻管走向

（3）將有槽探針從瘻管外口輕輕插入，遇阻力時停止，然後沿探針方向切開皮膚和皮下組織及瘻管外壁，使瘻管部分敞開

（4）再將有槽探針插入瘻管的殘餘部分，逐步的用同樣的方法切開探針的表面組織，直至整個瘻管完全切開為止

（5）瘻管全部敞開後，用刮匙將瘻管壁上染有美蘭的壞死組織和肉芽組織刮出

（6）修剪創口兩側的皮膚和皮下組織，形成一口寬底小的創面，使引流通暢，仔細止血，創面填塞紫草油砂條或黃連膏紗布條，外墊紗布，寬膠布壓迫固定。

手術時注意事項：

（1）如瘻管在肛管直腸環下方通過，可以一次性全部切開瘻管。如瘻管通過肛管直腸環的上方，必須加用掛線療法。即先切開外括約肌皮下部，淺環及其下方的瘻管，然後用橡皮筋由剩餘的管道口通入，經內口引出，縛在肛管直腸環上，這樣可避免因一次切斷肛管直腸環，而造成肛門失禁。如肛管直腸環已纖維化者，也可一次全部切開無需掛線。

（2）瘻管於外括約肌深淺兩層之間通過者，該處肌肉未形成纖維化時，不能同時切斷兩處外括約肌，在切斷括約肌時要與肌纖維呈直角不能斜角切斷。

（3）高位肛瘻通過肛尾韌帶，可以做縱行切開，不能做橫行切斷肛尾韌帶，以免造成肛門向前移位。

注意事項：同切開療法。

1．保持肛門周圍清潔，增加局部血液循環，防止感染擴散。每日温水或1：5000高錳酸鉀溶液坐浴每日2～3次及便後坐浴。

2．單純肛瘻，複雜肛瘻需做切除手術或切開掛線治療。手術後創口要敞開，創面以紫草油砂條或凡士林紗布填充，繼續温水坐浴後換藥。