病理報告

病理報告的內容包括：活檢組織的外觀、細胞結構、以及病理性改變或未發現病理性改變。病理報告對主管醫生和病人是至關重要的，因為是否作治療和作什麼樣的治療就取決於病理報告的結果。

第一部分

病理報告的第一部分是活檢組織的肉眼觀察。包括活檢組織的全貌、活檢部位、可疑癌腫的形狀、邊緣是否清楚；還應敍述活檢組織的大小，如直徑或長度、重量（用公制單位表示，如釐米、克）。若習慣用標準計量單位，則2.5釐米等於1英寸，454克約等於1磅。

第二部分

病理報告的第二部分是敍述鏡下觀察到的結果。包括病理科醫生在顯微鏡下觀察到的現象，在分子水平上對活檢組織進行比較專業性描述。“非典型”是一個術語，表示細胞看上去就不正常。細胞不同程度異常表現為，非典型細胞的細胞核（nucleus）比正常細胞的核大，含染色質（chromatin）較多。病理科醫生還要觀察細胞有絲分裂的速度，其顯示了細胞 增殖的迅速程度。“分化（Differentiation）”是又一個術語，描述細胞在某一組織內進行特殊分工，完成特定工作。細胞分化程度越低，細胞越不典型。在鏡下觀察時，應注意是否在活檢部位將所有的異常細胞全部取下。要確定這一點，病理科醫生只需在鏡下觀察活檢組織的邊緣。如果異常細胞的周圍有一圈正常細胞，則該活檢組織可描述為“邊緣清晰”；並可認為所有的異常細胞已經去除。如果活檢取下組織的邊緣還有異常細胞存在，則可描述為活檢組織“邊緣不清”。此時，病理科醫生可向主管醫生建議下一步應該怎麼做，比如對再次手術部位或需作其它什麼治療作出建議。

第三部分

一般説來，病理報告還應有最後部分，即診斷。在這一部分，病理科醫生應給出一個專業性的診斷，説明活檢結果是良性（benign）還是惡性（malignant）。若是良性，病理科醫生最好説明一下活檢結果對病人未來健康有無預示，即取活檢的腫瘤有無“惡變”的可能性。如果報告結果是惡性，病理科醫生應根據對切片的觀察，確定該惡性腫瘤的嚴重程度。

有時，病理科醫生會對主管醫生建議，應再作什麼樣的活檢，以及哪些檢查結果尚待完善，哪些特異性檢查可以作。所有這些都應包括在病理報告中。

1、病理報告發出後，如發現非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發臨牀醫生要求做的某些特殊檢查），可以補充報告的形式進行修改。

2、病理報告發出後，如發現原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改並立即通知臨牀醫生。

3、由於某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脱鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、製片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨牀醫師或患方，説明遲發病理學診斷報告書的原因。

4、每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告補充或更改的制度與審核批准流程，並需在病理檔案中有完整記錄。

5、發出補充、更改或遲發病理診斷報告的醫師經過授權落實到人。

6、病理報告單簽字與授權文件符合率100%。

7、有完整資料證實上述制度得到有效執行。

1、病理診斷報告補充程序： ^[1] 

1、病理報告發出後，經自查或臨牀醫生發現問題，如發現非原則性的問題（如診斷不全、或報告已發臨牀醫生要求做的某些特殊檢查），首先與臨牀醫生進行溝通。

2、如因臨牀醫生書寫、輸入錯誤或需做某些特殊檢查，需臨牀醫生提供書面更改通知，病理醫生以補充報告的形式進行修改。

3、如因病理醫生書寫、輸入錯誤或建議臨牀醫生對該病人做某些特殊檢查，需與臨牀醫生先做口頭溝通再以補充報告的形式進行修改。

4、並對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。

2、病理診斷報告更改程序：

1、病理報告發出後，如發現原則性的問題則（如診斷錯誤、報告輸入有錯）需做出更改，首先立即通知臨牀醫生，説明錯發病理學診斷報告書的原因。

2、立即更改病理學診斷報告書發到臨牀，並收回之前的錯誤報告。

3、並對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。

3、病理診斷報告遲發程序：

1、由於某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組織化學染色、脱鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、製片，或是進行其他相關技術檢測，不能如期簽發病理學診斷報告書時，首先以口頭或書面告知有關臨牀醫師或患方，説明遲發病理學診斷報告書的原因。

2、根據遲發原因及情況與病理科室相關人員討論並制定最快解決方案。

3、與臨牀醫師或患方溝通，雙方均認可該方案，達成一致照該方案進行。

4、如臨牀醫師或患方不同意該方案，則需重新擬定方案直到臨牀醫師或患方同意，並照雙方認可的方案執行。

5、並對上述情況需在病理檔案中有完整記錄。