病理科

病理科是大型綜合醫院必不可少的科室之一，其主要任務是在醫療過程中承擔病理診斷工作，包括通過活體組織檢查、脱落和細針穿刺細胞學檢查以及屍體剖檢，為臨牀提供明確的病理診斷，確定疾病的性質，查明死亡原因。與其他診斷手段如B超、常規放射、CT、MRI及同位素相比，目前世界各國醫學界公認最可信賴、重複性最強、準確性最高的仍然是病理診斷，因為病理診斷報告不是影像學的描述，而是明確的疾病名稱，臨牀醫師主要根據病理報告決定治療原則、估計預後以及解釋臨牀症狀和明確死亡原因。病理診斷的這種權威性決定了它在所有診斷手段中的核心作用，因此病理診斷的質量不僅對相關科室甚至對醫院整體的醫療質量構成極大的影響。

1．工作範疇和意義。臨牀病理診斷是應用多種學科和知識的方法，獨立進行疾病診斷的學科。它研究和闡明瞭疾病的病因、發病機理、發展和結局，為臨牀提供可靠的防治疾病的依據和推測疾病的預後。醫院病理科主要從事臨牀病理學診斷（診斷病理學）以及與臨牀病理相關的研究。

2．腫瘤的基本概念。腫瘤是在機體的各種致瘤因素的作用下，局部組織的細胞異常增生而形成的新生物，這種新生物常表現為局部腫塊。腫瘤細胞是從正常細胞轉變而來的，但當經變為腫瘤細胞後就具有異常的形態、代謝及功能，它生長旺盛，呈相對無止境生長，從而對人體造成危害。

3．惡性腫瘤對機體的影響。惡性腫瘤由於分化不成熟，生長快速，浸潤破壞器官的結構和功能，並可發生轉移，因而對機體的影響嚴重，晚期患者，往往產生惡性病質，致患者死亡。

4．常見癌症的病因。

①外界致癌因素：如煤焦油、吸煙、染料、苯、亞硝酸（如變質的肉類、蔬菜、穀類等）、黴菌毒素（如黃麴黴素等）。

②物理致癌因素：如電離輻射、日光及紫外線、熱輻射、纖維（如石棉、玻璃絲、氧化鋁）。

③生物致癌因素：如病毒、寄生蟲等。

④慢性刺激：如慢性機械性或炎症性刺激。

⑤遺傳因素等。

1．活體組織檢查：所有手術標本，包括身體各部位的穿刺組織標本、臟器標本、骨骼標本以及纖維胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、喉鏡的活體標本，均可進行活體組織檢查。現在我科每天做病理檢查，每週一至五均發病理報告，常規病檢時間由原來的1～3天縮短為2天。全部病理資料採用計算機病理圖文管理系統管理並打印病理報告，其中有近1/2的報告為圖文病理報告。

2．細胞學檢查：包括宮頸刮片、痰塗片、胸腹水及尿液塗片、各種組織穿刺塗片等。可以協助大規模腫瘤的普查，例如：子宮頸癌陰道塗片檢查。

3．術中冰凍切片檢查：通過使用冰凍切片的方法，可在30～40分鐘內發出初步病理報告。主要用於手術進行過程中的快速診斷參考，為臨牀手術治療提供及時可靠的依據。另外，檢測某些需保持其生物活性的抗原物質和抗體，也須採用冰凍切片。

4．免疫組織化學檢查：有50餘種免疫組化檢查項目，包括各種上皮性標記物、間葉性標記物、細胞增殖性標記物、癌基因蛋白等。用於疾病的診斷和鑑別診斷，以及判斷某些惡性腫瘤的轉歸和預後。

5．特殊染色檢查：有10餘種特染檢查，如網狀纖維染色、Masson染色、PAS、AB及抗酸染色等，用於的疾病的診斷和鑑別診斷。

6．免疫熒光檢查：用於腎穿刺活檢和某些皮膚病的診斷。此項檢查運用了冰凍切片和免疫熒光抗體染色。經腎穿活檢及免疫熒光檢查，可以明確腎病的診斷，對各種原發、繼發及遺傳性腎實質疾病（尤其瀰漫性腎病變）是較好的診斷方法。能提供對各種類型腎病的研究，對腎病治療及預後判斷也極有意義。

（1）活體組織病理診斷；

（2）冰凍切片病理診斷；

（3）脱落細胞學病理診斷；

（4）穿刺細胞學病理診斷；

（5）免疫組織化學病理診斷。

醫院的一切醫療活動都是以病人為中心而開展的。任何一位醫師面對患者都圍繞着兩個中心問題——診斷和治療進行着大量的醫療實踐，而診斷和治療兩個環節中前者又是後者的前提，因此，每一個病例準確及時的診斷便成為醫院醫療工作的核心。

現行的疾病診斷過程大致上可以分為五個步驟和三個層次。

五個步驟是：

①臨牀醫生收集病史（症狀）；

②對患者進行全面仔細的查體（體徵）；

③針對可能的疾病譜進行相應輔助檢查（影像學、生化、微生物、檢驗、免疫等）；

④對所有檢查結果進行分析、判斷，排除一些可能的診斷，得出最大可能的臨牀診斷（擬診討論）；

⑤取得病理組織學標本，獲得最後的肯定診斷（確診）。

這五個步驟有時十分複雜，有時則很簡單。在這一過程中又同時體現着人的認識能力的三個層次：

①全面查體中獲得的全身某系統病變的宏觀水平的認識；

②各種輔助檢查所獲得的某器官水平的認識，即肉眼水平的觀察。如即使是在最現代化的醫院，最先進的影像學檢查手段廣泛應用的今天，仍都屬於定位診斷，還不能達到定性水平，而且其分辨率最高的也只有0.8cm，即0.8cm直徑以下的佔位目前還檢查不出來；

③病理組織學的細胞水平的認識，這是目前公認的對疾病最可信賴的定性診斷。因為利用顯微鏡的放大，可分辨1μ水平的細胞變化。由此可見，在疾病診斷的五步驟和三層次中，病理組織學診斷是B超、核素、血管造影、CT、MRI、生化、免疫等手段所不能代替的。

醫院病理科的常規工作有A、B、C三項：即屍檢（Autopsy， A）、活檢（Biopsy，B）、細胞學檢查（Cytology，C）。充分發揮出病理工作A、B、C在醫療實踐中的作用,其價值和影響力是很明顯的。

屍檢（或稱病理解剖），在近代醫學200餘年發展中起到了基石和推動作用,至今它仍在醫師的提高培養、新疾病的發現（如艾滋病）、對人類疾病的動態變遷認識等方面顯示着獨有的優勢，尤其是對提高醫院的醫療質量起着質量控制（質控）的“金標準”作用。因為在質控的諸多標準中首推屍檢結果客觀可靠。目前有人認為，現代醫學在診斷、治療、預後等方面已經不必再依賴病理解剖的最後判定了，這種認識是沒有根據的。有許多對比研究的結果發現了一個有趣的現象，即通過屍檢後確定的臨牀誤診率在本世紀初、30年代、70年代三個不同時期均在20-30%左右，再對60年代、70年代、80年代三個階段的分析也在同一個誤診率範圍內，可見單純靠先進診斷設備的應用並未使誤診率下降。因此，屍檢仍是醫療質量檢查的“金標準”。

活檢（活體組織檢查），是病理科的主要工作,目前在現代化醫院中所遵循的原則是：

①任何從病人身上採取的組織標本都必須經病理組織學檢查；

②病理科從接收標本後48小時要發出診斷報告（大標本及特殊標本可適當延長時間）；

③活檢報告的診斷準確率應在99%以上（冰凍切片在98%以上）；

④任何組織標本只有在病理醫生檢查後允許的情況下才能作其他用途（如教學、研究）。只有這樣，才使醫院活檢工作有其適應的位置，以便發揮出在疾病診斷中的重要作用。

活檢診斷的生命是“準確、及時”四個字，這在術中冰凍切片診斷時更顯突出。如果沒有準確、及時的術中病理診斷，很難想象外科醫生去進行乳腺、甲狀腺、胰十二指腸、腦、肝等部位的手術。同理，如果沒有病理對內窺鏡活檢的準確、及時診斷，即使進行了氣管鏡、胃鏡、腸鏡、腹腔鏡等檢查也是很難確診的。

脱落細胞學檢查既方便、經濟而又可靠、實用。痰、尿、胸腹水以及針吸細胞學檢查，都能在簡單的操作中做出明確的診斷。在我們的日常工作中時常遇到一些病例，花費幾千元，耗時幾個月未能明確診斷而吐一口痰就得了確診。因此，在廣大基層醫院普及細胞學檢查意義深遠。

由此可見，無論從病理診斷在醫療實踐中的地位還是從病理科的工作性質和內容上都明確告訴人們，病理科在醫院中起着舉足輕重的作用。

當今有些醫院病理科條件之差：至今仍是一台國產切片機，每天搖幾張厚厚的切片而已，其它一無所有，簡直連18世紀歐洲的病理室都不如。當前，我國廣大基層醫院（地、縣級）雖然都有了病理科，但因受財力及人才等多種條件的制約，其發展較為緩慢。目前的主要問題有：

（1 ）病理醫師缺乏正規的訓練，病理診斷水平普遍較低。我們在會診工作中，發現誤診、漏診者時有所見。

（2）在職學習提高的機會較少，因此，在常規工作中，通到疑難、罕見病例，往往難以解決，大多求助於上一級省、市較大醫院會診，或到北京、上海的大醫院會診。

（3） 郵局缺乏專門的病理會診郵寄系統。申請會診單位常將切片裝在信封裏寄來，大多破碎，也就影響診斷。

（4）外出會診花費巨大。有的病人由家屬陪同由外地來京會診，往返旅費及食宿費用對一般人來説，是很重的經濟負擔，對邊遠貧困地區的患者來説，更是難以承受，可謂是“勞民傷財”，但真正的會診費卻微不足道，僅佔其全部花費的極小部分。

在我國醫療衞生事業迅速發展的今天，“病理會診難”這一問題能否解決呢？這是擺在我國病理醫師面前一個急待解決的迫切問題。解決這個問題的最有效辦法，就是發揮大城市的人才優勢，把具有豐富經驗的病理專家組織起來，開展遠程病理（telepathology）。

在我國，遠程病理已在北京、上海等大城市，鄭州、昆明等省級城市、常州、保定等區級城市以及縣級城市積極籌建和開展起來，各項條件均已具備。具體來説，遠程病理系統應具備以下三部分條件：

（1）基層醫院病理科（申請會診單位）：除具備優良的製片技術外，應有圖像採集設備，包括標準的光學顯微鏡，裝有高質量的彩色電視照相機（攝像機），連接到裝有數字圖像採集板的計算機上。以採集高清晰度的彩色病理圖像。一般每例標本可傳輸5—12個數字圖像（平均8個），可用低（x100）、中（x290）、高倍（x400）顯示。

（2）專家會診工作站（一般建在大醫院病理科）：由具有豐富經驗的病理學家負責會診。該工作站應設有一台光學顯微鏡及兩個監視器，包括一台監視器調控系統和一台觀察標本及彩色病理圖像的高分辨度的電視監視器。病理學家通過對電視監視器上顯示的由外地傳輸來的彩色顯微圖像的觀察，進行會診，提出病理診斷。

（3）遠距離圖像傳輸線路：即在基層醫院病理科與專家會診工作站之間有一條專用或普通電話線，即可完成兩地之間病理圖像的傳輸，這在目前是完全可行的。有了這條線路，相同的真彩色電視圖像可同時顯示在兩地的監視器上，一般為靜止圖像。如通過衞星傳輸可移動切片的活動圖像，甚至能在會診工作站由專家進行遙控，選擇觀察的視野。在歐美發達國家，已具備此種活動圖像的傳輸條件，但所需設備價格昂貴，會診費用太高，尚不適合當前我國國情。

二、遠程病理會診的應用範圍

遠程會診互聯網絡的建立，標誌看病理會診駛上了信息高速公路，為逐步消除患者帶着病理切片往反各久城市進行病理會診的狀況奠定了基礎，也為開展學術交流，進行讀片討論、組織病理教學創造了條件。如與互聯網，還可進行國際會診和交流。

從歐美各國開展遠程病理的資料和我國已經開展的工作來看，它的應用範圍甚為廣泛，主要有以下幾方面：

（1）術中冰凍切片會診：在建立遠程病理會診工作站之前，是無法進行的。有了會診工作站。任何與工作站聯網的基層醫院，就可快捷地請專家對術中冰凍切片進行會診。

（2）疑難病例的會診：在常規病理診斷工作中遇到的疑難、罕見病例，基層醫院由於條件的限制，人員較少，有的甚至孤軍作戰，通有疑難診斷，也往往遠水救不了近渴。有了遠程會診網絡。不僅解決了疑難診斷，而且也有利於提高診斷水平。

（3）大體標本圖像的傳輸：觀察大體標本所見，對確定病理診斷也是十分必要的。因此，有的病例常委將大體標本圖像與顯檄圖像一併傳輸，以供會診。

（4）讀片討論資料的傳輸：有些地區開展定期讀片討論。對診斷有爭議的病例。亦可通過遠程會診工作站，請專家會診。

（5）電鏡超微結構圖像的傳輸：可請對超微結構病理有專長的專家會診，以確定診斷。 總之，包括在遠程醫學活動範疇內的遠程病理，在我國剛剛起步，正處在逐步建立和開展的階段，可望在不遠的將來，以各大城市為中心的專家會診工作站與全國各地的基層醫院聯網，把遠程病理開展起來，以提高病理診斷水平。更好地為病人服務。 ^[1] 

2009年國家衞生部辦公廳關於印發《病理科建設與管理指南（試行）》的通知，要加強對病理科的建設，增加人員，配置設備，改善條件，健全制度，嚴格管理，逐步建立規範化的病理科。

第一條為指導和加強醫療機構病理科的規範化建設和管理，促進病理學科的發展，提高病理診斷水平，保證醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等有關法律、法規，制定本指南。

第二條設置病理科的醫療機構參照本指南建設和管理。

第三條 醫療機構病理科是疾病診斷的重要科室，負責對取自人體的各種器官、組織、細胞、體液及分泌物等標本，通過大體和顯微鏡觀察，運用免疫組織化學、分子生物學、特殊染色以及電子顯微鏡等技術進行分析，結合病人的臨牀資料，做出疾病的病理診斷。具備條件的病理科還應開展屍體病理檢查。

第四條因診斷需要取自人體的組織應按病理送檢項目要求，及時完整送病理科檢查。

第五條醫療機構內的病理科應當集中設置，統一管理。

第六條各級衞生行政部門應當加強指導和監督，醫療機構應加強病理科的規範化建設和管理，保證病理科按照安全、準確、及時、經濟、便民和保護患者隱私的原則，開展病理診斷工作。

第七條 病理科應當具備與其功能和任務相適應的場所、設施、設備和人員等條件。

第八條 二級綜合醫院病理科至少應當設置標本檢查室、常規技術室、病理診斷室、細胞學制片室和病理檔案室；三級綜合醫院病理科還應當設置接診工作室、標本存放室、快速冰凍切片病理檢查與診斷室、免疫組織化學室和分子病理檢測室等。其他醫療機構病理科應當具有與其病理診斷項目相適應的場所、設施等條件。

第九條 病理科的人員配備和崗位設置應滿足完整病理診斷流程及支持保障的需要。其中醫師按照每百張病牀1-2人配備，承擔教學和科研任務的醫療機構應適當增加。病理科技術人員和輔助人員按照與醫師1：1的比例配備。

第十條病理科專業技術人員應當具有相應的專業學歷，並取得相應專業技術職務任職資格。

出具病理診斷報告的醫師應當具有臨牀執業醫師資格並具備初級以上病理學專業技術職務任職資格，經過病理診斷專業知識培訓或專科進修學習1－3年。快速病理診斷醫師應當具有中級以上病理學專業技術任職資格，並有5年以上病理閲片診斷經歷。

病理技師只能負責病理技術工作，不得出具病理診斷報告。

第十一條 病理科負責人應當具有醫學專科以上學歷和病理學中級以上專業技術職務任職資格，長期從事臨牀病理診斷工作；三級醫院病理科負責人應當具有副高以上病理學專業技術職務任職資格。

第十二條 病理科應當建立健全各項規章制度、崗位職責和相關技術規範、操作規程，並嚴格遵守執行，保證病理診斷質量。

第十三條 病理科應當加強質量控制和管理，認真開展室內質控，指定專(兼)職人員負責病理診斷質量管理。按規定參加室間質評。

醫療機構應當加強對病理科的質量控制與管理，醫療、護理、醫院感染等管理部門應履行日常管理職能。

第十四條 病理科應當按照規定的檢查項目和技術方法開展病理診斷，不得開展已停止或規定範圍外的檢查項目和技術方法。新開展的檢查項目和技術方法需按規定報衞生行政部門批准。

第十五條病理科應當加強對病理診斷報告的管理，有效保護患者隱私，並負責對出具的病理診斷報告提供解釋説明。

第十六條 病理診斷報告應當包括以下內容：

（一）病理號，送檢標本的科室名稱、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位，門診病歷號和（或）住院病歷號。

（二）大體描述、鏡下描述（選擇性）和病理診斷。

（三）其他需要報告或建議的內容。

（四）報告醫師簽名、報告時間。

第十七條 病理診斷報告正副本應當使用中文或者國際通用的規範術語，其保存期限按照病歷管理有關規定執行。

第十八條 病理科應當加強對病理檔案的保存和管理，其中病理切片、蠟塊和陽性塗片保存期限為15年，陰性塗片保存期限為1年，組織標本保存期限為報告發出後2周。

第十九條 醫療機構應當按照病歷管理和會診管理的相關規定，建立完善的病理切片、塗片等資料的借閲和會診制度。

第二十條 病理科使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定，對需要校準的儀器設備和對病理診斷結果有影響的輔助設備應當進行定期校準。

第二十一條病理科應當對開展的各種技術或檢測項目進行室內質量控制，出現質量失控現象時應當及時查找原因，採取糾正措施，並詳細記錄。

第二十二條 病理科應當制定病理診斷差錯的識別、報告、調查和處理的程序，及時發現差錯，分析產生的原因，防止再次發生。

第二十三條 病理科應當建立質量管理記錄，包括標本接收、儲存、處理、病理診斷、報告發放以及試劑、耗材、儀器使用和校準，室內質控、室間質評結果等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。

第二十四條 病理科應當嚴格執行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《使用有毒物品作業場所勞動保護條例》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定，做好危險化學品和生物安全管理。 ^[2] 

第二十五條病理科應當對工作人員進行上崗前的安全教育，並定期進行危險化學品、生物安全防護知識培訓。

第二十六條 病理科應當按照生物防護級別配備必要的安全設備和個人防護用品，保證工作人員能夠正確使用。

第二十七條 病理科的建築設計應當符合有關標準，並與其危險化學品、生物安全防護級別相適應。

第二十八條 病理科應當按照衞生部有關規定做好和加強有害樣品損害的預防與控制工作。

第二十九條 病理科應當按照《醫療廢物管理條例》和《醫療衞生機構醫療廢物管理辦法》相關規定妥善處理醫療廢物，並按照規定處理有害化學液體。

第三十條 病理科應當制定生物安全事故和危險品、危險設施等意外事故的預防措施和應急預案。

第三十一條 衞生行政部門可以設置臨牀病理質量控制中心或者其他有關組織對轄區內醫療機構病理科的質量和安全管理進行質量評估與檢查指導。

第三十二條醫療機構應當對衞生行政部門及其委託的病理質量控制中心或者其他組織開展的檢查和指導予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第三十三條 本指南由衞生部負責解釋。

第三十四條 本指南自發布之日起執行。 ^[3] 

2011年衞生部建立了“中國數字病理遠程會診與質控平台”網絡體系，醫管司2011年11月關於開展病理遠程會診試點醫院病理診斷水平預評估的通知，迄今已建立了50個數字病理遠程診斷與質控試點醫院。 ^[4] 

數字遠程診斷的建設有效的架起了專家與基層醫院、病理科醫生會診、諮詢、討論的橋樑。並彙集了全國各類頂尖專長的病理學專家、教授近百名，可以實現無時間、空間限制的快速的遠程病理會診和諮詢業務。

1. 細胞檢測製備儀

2. 組織處理儀

3. 包埋機

4．切片機、轉輪式切片機、平推式切片機、振動式切片機、冰凍式切片機 ^[5] 

5．顯微鏡圖象分析系統

6.染色機

7.封片機

8.全自動免疫組化製片機

9.PCR處理儀

等等