漿膜下肌瘤

子宮漿膜下肌瘤是指肌瘤生長大部分突出於子宮漿膜面，約佔肌瘤的20一30%。為子宮肌瘤的一種，根據肌瘤所在子宮肌壁的部位不同可分為壁間、漿膜下、粘膜下及闊韌帶內肌瘤。最主要的症狀是月經增多、經期延長、月經週期縮短。引起月經增多的主要是粘膜下及肌壁間肌瘤，而漿膜下肌瘤對月經影響較小。所以，漿膜下肌瘤可以長得很大而無其他症狀，患者常常因觸摸到腹部包塊而來就診。

因肌瘤生長部位及大小不同，還可出現不同程度的壓迫症狀，如壓迫膀肌，出現尿頻、尿急；壓迫直腸，造成排尿困難。漿膜下肌瘤蒂扭轉時，可引起劇烈腹痛，這種情況下，常需要做手術切除肌瘤肌瘤使子官腔面積增大，子宮內膜腺體分泌增多，可出現白帶增多如伴有感染則可出現膿性白帶。據調查，大約25%一35%的肌瘤患者可能會出現不孕。

一般懷孕後肌瘤會隨着妊娠月份增加而迅速增大,可能會對胎兒造成壓迫,導致流產或早產.目前治療子宮肌瘤沒必要非採取對抗性的手術治療,可以採取保全子宮的非手術介入治療辦法,同樣可以達到治癒肌瘤的效果.該方法在超聲引導下細針穿刺,可以使肌瘤停止生長,明顯萎縮,最終纖維化.達到臨牀治癒的目的.不手術,安全無痛苦,不損傷子宮正常組織,不影響日後懷孕,無副作用,不住院,不用擔心肌瘤有其他變化,因肌瘤絕大多數是良性腫瘤只要能夠控制其生長,對人體並無多大危害.目前超聲下的介入治療是一種較合理的人性化的治療方法.

肌瘤<2cm,沒有任何臨牀症狀,可以先觀察3-6個月隨訪一次,只要長的速度不快,就不需要做任何處理.但是要寶寶前一定要複查肌瘤看是否長大,因為是激素依賴性腫瘤,所以在懷孕期間由於體內雌激素的增多肌瘤可能迅速長大,且子宮肌瘤可對妊娠各期,分娩和產褥造成一系列不利影響.

· 在妊娠早期,因肌瘤的存在而不利於受精卵在子宮內的着牀和生長髮育,流產的發生率是非肌瘤孕婦的2~3倍, 且流產常不完全而出血較多.

· 大的肌層內肌瘤或粘膜下肌瘤,可妨礙胎兒在宮內活動而造成胎位不正,導致橫位,臀位的發生率增加,因此,剖宮產產率也增加.

· 分娩過程中由於肌瘤影響子宮的正常收縮,使產程延長,嵌頓在盆腔內的肌瘤(如宮頸肌瘤,巨大的子宮下段肌瘤等)可以阻塞產道,造成難產.

· 肌瘤還可以影響產後子宮收縮,引起產後出血或子宮恢復不良.

· 若肌瘤導致宮腔引流不暢或肌瘤表面發生潰瘍,易致感染,也可導致晚期子宮出血.

根據肌瘤所在子宮肌壁的部位不同可分為壁間、漿膜下、粘膜下及闊韌帶內肌瘤。 ^[1] 

子宮肌瘤根據其生長的部位可以分為三個類型：

1.肌壁間肌瘤，是生長在子宮肌壁內，最為常見。

2.漿膜下肌瘤，肌瘤突出於子宮表面，由漿膜層覆蓋。

3.粘膜下肌瘤，肌瘤向子宮腔內生長，表面覆蓋一層子宮內膜。

1、如生長在子宮的表皮下者稱為漿膜下肌瘤。生長在子宮肌肉丙者稱子宮肌壁，間肌瘤毛生長在子宮腔的內壁者-,稱粘膜下肌瘤；

2、還有一種肌瘤，向子宮漿膜表面生長，稱為漿膜下肌瘤，沒有不規則流血癥狀。子宮肌瘤惡變率低，據資料記載約佔（）。5%，絕經後有萎縮趨勢；

3、若腫瘤向外生長接近表面，稱為漿膜下肌瘤。若長在中間，稱肌壁間肌瘤。若向子宮腔生長，稱為粘膜下肌瘤。肌瘤也可以帶蒂，但更多是無蒂的肌瘤。

漿膜下肌瘤是指的肌瘤生長的大部分突出於子宮的漿膜面，最主要的症狀是月經增多、經期延長、月經週期縮短。引起月經增多主要是粘膜下及肌壁間的肌瘤，漿膜下肌瘤對月經影響較小。漿膜下肌瘤可以長得很大，無其他的症狀，患者常常是觸摸到了腹部的包塊而就診。

肌瘤生長的部位及大小的不同，可出現不同程度的壓迫的症狀，壓迫膀肌出現尿頻、尿急;壓迫直腸造成排尿困難。肌瘤蒂扭轉時可引起劇烈的腹痛，常要做手術切除肌瘤，子宮內膜的腺體分泌增多，出現白帶增多如伴有感染，可出現膿性白帶。可能會出現不孕。

肌瘤向子宮漿膜面生長，表面僅由子宮漿膜層覆蓋。僅有一蒂與子宮肌壁相連，因血供不足易變性、壞死。若蒂部扭轉而斷裂，肌瘤脱落至腹腔或盆腔，形成遊離性的肌瘤。

為子宮肌瘤的主要症狀，出現於半數或更多的患者。其中以週期性出血（月經量過多、經期延長或者月經週期縮短）為多，約佔2/3；而非週期性（持續性或不規則）出血佔1/3。出血主要由於壁間肌瘤和粘膜下肌瘤引起。週期性出血多發生在壁間肌瘤，而粘膜下肌瘤則常常表現為不規則出血。漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。個別病例月經量反而減少。

肌瘤所致出血量多的原因：①肌瘤患者常由於雌激素過高而合併子宮內膜增殖及息肉，致月經時量多；②肌瘤所致子宮體積增大，內膜面積增加，出血量過多和出血過久。尤粘膜下肌瘤時，粘膜出血面積可達225cm2以上（正常約15cm2）；③粘膜下肌瘤，粘膜表面經常潰爛、壞死，導致慢性子宮內膜炎而引起淋漓不斷出血；④壁間肌瘤，影響子宮收縮及絞鉗血管作用，或粘膜下肌瘤內膜剝脱而本身無法收縮，均致出血量多及持續時間延長；⑤較大肌瘤可合併盆腔充血，使血流旺盛而量多；⑥更年期月經不調。

月經量過多或者經期延長均可單獨存在或合併出現。若與月經週期縮短（過頻）同時存在，則可在短時間內丟失大量血液而致嚴重貧血。粘膜下肌瘤脱出於陰道內呈非週期性出血，量可極多。大的息肉狀肌瘤亦常引起持續性的流血。

下腹部腫塊常為子宮肌瘤患者的主訴，可高達69.6%。有時也可能為肌瘤的唯一症狀。凡向腹腔內生長不影響子宮內膜的壁間肌瘤，尤其位於子宮底部或帶蒂的漿膜下肌瘤往往有這種情況。腹部腫塊的發現多在子宮肌瘤長出骨盆腔後，常在清晨空腹膀胱充盈時明顯。由於子宮及肌瘤被推向上方，故患者易於自己觸得，超過4～5個月妊娠子宮大的，在膀胱不充盈時亦可觸及。子宮肌瘤一般位於下腹正中，少數可偏居下腹一側，質硬或有高低不平感。較大者多出現變性，較軟而光滑。大多數生長速度不快。解放初期資料，有生長達22年始就診者，主要由於在舊社會勞動婦女深受壓迫，無條件就醫所致。極少數生長可較快或伴有隱痛，應懷疑有惡性變。

表現為腹痛者約佔40%，腰痠者25%和痛經者45%；亦有表現為下腹墜脹感或腰背痠痛，程度多不很嚴重。疼痛乃腫瘤壓迫盆腔血管，引起瘀血，或壓迫神經，或有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宮收縮，由宮腔內向外排出所致宮頸管變寬大而疼痛；或肌瘤壞死感染引起盆腔炎，粘連、牽拉等所致。如個別因子宮肌瘤紅色變性，則腹痛較劇並伴有發燒。子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉或子宮軸性扭轉時亦產生急性劇烈腹痛。大的漿膜下肌瘤向闊韌帶內生長，不僅可壓迫神經、血管引起疼痛，而且還可壓迫輸尿管引起輸尿管或腎盂積水而致腰痛。凡痛經劇烈且漸進性加重者常為子宮肌瘤併發子宮腺肌病或子宮內膜異位症等所致。

多發生於子宮頸部肌瘤，或為子宮體下段肌瘤增大，充滿骨盆腔，壓迫周圍臟器而引起。壓迫膀胱，則出現尿頻或排尿困難、尿瀦留等；壓迫輸尿管，可致腎盂積水、腎盂炎。生長在子宮後壁的肌瘤可壓迫直腸，引起便秘，甚至排便困難。盆腔靜脈受壓可出現下肢水腫。壓迫症狀在月經前期較顯著，此乃子宮肌瘤充血腫脹之故。如果漿膜下肌瘤嵌頓於子宮直腸窩也可出現膀胱或直腸壓迫症狀。

肌瘤引起壓迫症狀者約達30%，其中尿頻佔20%，小便困難10%左右，尿閉3.3%，尿瀦留5%，尿痛5%，便秘20%，下肢浮腫6%。

白帶增多佔41.9%。子宮腔增大、子宮內膜腺體增多，伴有盆腔充血或炎症均能使白帶增加；當粘膜下肌瘤發生潰瘍、感染、出血、壞死時，則產生血性白帶或膿臭性白帶，量可很多。

30%子宮肌瘤患者不孕。不孕可能是就診原因，而在檢查時發現存在着子宮肌瘤。子宮肌瘤引起不孕的原因是多方面的，見子宮肌瘤合併妊娠專節。自然流產率高於正常人羣，其比為4∶1。

長期出血而未及時治療者可發生貧血。解放前，廣大勞動婦女由於生活所迫，雖有持久的子宮出血，無力求治而造成貧血。解放初期一份有關子宮肌瘤患者的材料介紹：患者血紅蛋白在5～10克者佔45.25%。而血紅蛋白在5克以下者佔12.4%，多為粘膜下肌瘤。嚴重貧血（5克以下）能導致貧血性心臟病、心肌退行性變。

有的子宮肌瘤患者伴有高血壓，有人統計肌瘤合併高血壓者（除外有高血壓史者）在去除肌瘤以後多數恢復正常，可能與解除輸尿管壓迫有關。

肌瘤小於3個月妊娠子宮大者，一般不易經腹觸及。能觸及者一般在下腹中部，質硬，多不平整。在腹壁薄的患者，腫瘤的輪廓可清楚摸出，甚至能看出其外形。婦科雙合診一般可較清楚摸出子宮肌瘤輪廓。肌瘤居子宮前壁或後壁者則前壁或後壁較突出；多發性肌瘤則可在子宮上觸及多個光滑、硬球形塊物；從子宮側壁向一側突出的硬塊可能是闊韌帶肌瘤；宮頸明顯增大而在其上可摸到正常子宮者，表示為子宮頸肌瘤；子宮明顯一致增大，且較硬，可能為藏於宮腔內或頸管內的粘膜下肌瘤，如宮頸口鬆弛，伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體；有的則已露於宮頸口，甚或突入陰道內，可以一目瞭然；但有的繼發感染、壞死，或較大，觸不到宮頸，則易與宮頸惡性腫瘤、子宮內翻等混誤。

肌瘤的生長部位也可影響子宮體的宮頸的位置。如子宮後壁的肌瘤，可將宮體和宮頸推向前面；加子宮後壁的肌瘤向子宮直腸窩發展，甚至可將子宮擠向恥骨聯合後上方，在下腹部即可觸及子宮輪廓，而子宮頸也隨之上移，陰道後壁向前膨隆，陰道指診不能觸及宮頸；如為闊韌帶肌瘤，則往往將子宮體推向對側。

肌瘤發生變性者，除觸診感覺腫塊的性狀、大小改變外，其與宮體及宮頸關聯仍同前述。