根分叉病變

菌斑是根分叉病變的主要病因。由於根分叉區病變一旦成立而暴露於牙周袋內時，該處的菌斑控制和牙石的清除十分困難，使病變加速或加重發展。

合創傷是本病的一個加重因素。因為根分叉區是對合力敏感的部位，當合創傷區的牙齦存在炎症時，組織的破壞會加速進行，常造成凹坑狀或垂直型骨吸收。尤其是病變只侷限於一個牙齒或單一牙根時，更應考慮合創傷的因素。

⑴根柱的長度：多根牙的牙根由根柱和根錐體兩部分構成。根柱是指牙根尚未分叉的部

分，其長度為從釉牙骨質界至兩根分開處的距離。一般來説，第一磨牙的根柱長度大於第二磨牙和第三磨牙。在同一個牙齒上，各個牙面的根柱長度可以不同，也就是説分叉的位置可以在不同高度。下頜第一磨牙的頰側根柱比舌側短。根柱較短的牙，根分叉的開口距離牙頸部近，一旦發生牙周炎，較易發生根分叉病變；而根柱長者則不易發生根分叉病變，但一旦發生則療效較差。

⑵根分叉開口處的寬度及分叉角度：牙根之間相距較近或牙根融合者，不利於刮治器進入和清除牙石。牙根分叉的角度由第一磨牙向第二磨牙和第三磨牙依次減小。

⑶根面的外形：上頜磨牙的頰根和下頜磨牙的近、遠中根均為頰舌徑明顯地大於近遠中徑的扁根，它們向着根分叉的一側常有沿冠根方向的犁溝狀的凹陷，有時牙根的橫斷面呈“沙漏狀”。其它牙根也可有程度不同的凹陷，一旦發生根分叉病變，溝狀凹陷處較難清潔。

⑷牙頸部的釉質突起：約有40%的多根牙在牙頸部有釉突，多見於磨牙的頰面，約13%的牙齒釉突較長，伸進根分叉區甚至到達根分叉頂部。該處無牙周膜附着，僅有結合上皮，故在牙齦有炎症時，該處易形成牙周袋

⑸牙髓的感染和炎症：磨牙牙髓的感染和炎症可通過髓室底處的副根管擴散蔓延到根分叉區，造成該處的骨吸收和牙周袋。

根分叉病變的組織病理學改變並無特殊性，與慢性牙周炎相同。牙周袋壁有慢性炎症，

骨吸收可為水平型或垂直型，骨吸收的程度在同一牙的各根可不一致。牙根表面有菌斑、牙石，也可見到有牙根吸收或根面齲。

正常情況下，根分叉區被牙槽骨間隔充滿着，從齦溝內是探不到根分叉區的，一旦牙周破壞波及根分叉區，便可從臨牀上探查到根分叉。主要根據探診和X線片來判斷根分叉病變的程度。

I度：屬於病變早期。分叉區內的骨質吸收很輕微，雖然從牙周袋內已能探到根分叉的外形，但尚不能水平探入分叉內，牙周袋屬於骨上袋。由於骨質吸收輕微，通常在X線片上看不到改變，主要靠臨牀探診發現。

II度：在多根牙的一個或一個以上的根分叉區內已有骨吸收，但因為分叉區內尚有未吸收的牙槽骨，使病變尚未與對側相同。用牙周探針可從水平方向部分地進入分叉區內。X線片一般僅顯示分叉區的牙周膜增寬，或骨質密度有小範圍的降低。

III度：根分叉區內的牙槽骨全部吸收，形成“貫通性”病變，探針能水平探入分叉區與另一側相同，但它仍被牙周袋軟組織所覆蓋而為直接暴露於口腔。下頜磨牙的III度病變在X線片上可見完全的透影區，但有時會因牙根互相靠近或與外斜線的重疊而使病變不明顯，上頜的病變則易與齶根影像重疊而不明顯。III度病變處也可存在垂直型的骨吸收。

IV度：根間骨隔完全破壞，且牙齦退縮而使病變的根分叉區完全暴露於口腔中。X線片所見與III度病變相似。

I度：用探針能水平探入根分叉區，探入深度未超過牙齒寬度的1/3。

II度：根分叉區骨質的水平性破壞已超過牙寬度的1/3，但尚未與對側貫通。

III度：根分叉區骨質已有“貫通性”的破壞。探針已能暢通。

上頜磨牙的頰側以及下頜磨牙的頰、舌側根分叉一般較易探查，但上頜磨牙鄰面的根分叉病變較難探測，可用彎探針從上頜磨牙的齶側進入，分別探測近中齶分叉及遠中齶分叉。但臨牀探診難以準確區分II度和III度病變，需在翻瓣術中確診，X線片只能起輔助作用。總的來説，X線片所見的FI病變總是比臨牀實際要輕些，這是因為投照角度、組織影像重疊所致。

根分叉區易於積存菌斑，故該處的牙周袋常有明顯的炎症或溢膿，但也有時表面似乎正常，而袋內壁卻有炎症，探診後出血常能提示深部存在炎症。早期牙齒尚不鬆動，晚期可出現牙齒鬆動。當治療不徹底或其它原因使袋內滲出物引流不暢時，易發生急性牙周膿腫。

當FI病變使牙根暴露或發生根面齲，或牙髓受累時，患牙常可出現對温度敏感甚至自發痛等症狀。

根分叉病變的治療原則與單根牙病變基本一致，但由於分叉區的解剖特點，如分叉的位置和角度，兩根（或三根）之間如過於靠攏則妨礙刮治器械的進入，根面的凹溝，骨破壞形態的複雜性等因素，使分叉區的刮治難度大大提高，療效也受到一定影響。治療的目標有三：①清除根分叉病變區內牙根面的牙石、菌斑，控制局部炎症；②通過手術等方法，形成一個有利於患者自我控制菌斑，並長期保持療效的局部解剖外形，防止病變繼續加重或復發；③對早期病變，爭取有一定程度的牙周組織新附着，這方面尚有一定難度。

臨牀上應根據根分叉病變的程度制訂治療方案（Glickman分度法）：

I度病變：牙周袋一般不太深，且為骨上袋。如果根分叉相應處牙槽骨的外形尚佳，則僅做齦下刮治使牙周袋變淺即可。若牙周袋較深，且牙槽骨隆突，不符合生理外形，易造成局部菌斑堆積者，應在基礎治療後，行翻瓣手術以使牙周袋變淺和修整骨外形，以達到上述第二項目標。還應消除其他局部刺激因素，如不良修復體、齲洞、咬合創傷等。

II度病變：根據骨破壞的程度、牙周袋的深度以及有無牙齦退縮等條件，選用如下治療方法。

1.對骨質破壞不太多，根柱較長，牙齦能充分覆蓋根分叉開口處的下頜磨牙II度病變，可以實施引導性牙周組織再生手術，在翻瓣術清除根面牙石及病變區的肉芽組織後，以自體骨或人工骨製品填入分叉區，還可加用屏障性生物膜，然後將齦瓣復位至原高度，完全覆蓋根分叉開口處，並嚴密縫合。此法也可適用於上頜磨牙的頰側病變，其目的是獲得根分叉處的牙周組織再生。雖然成功率和再生組織的量尚有待提高，但前景看好。

2.對於根分叉區骨破壞較多，牙齦有退縮，術後難以完全覆蓋分叉區者，可以做根向復位瓣手術和骨成形術，使根分叉區充分暴露，有利於控制菌斑和炎症並防止進一步附着喪失。一般不宜只做牙周袋切除術，因為會使該區的附着齦變窄，而且切除後牙齦因保持生物學寬度而仍易重新長高，使牙周袋復發而再度覆蓋根分叉區。

III度和IV度病變：治療目的是使根分叉區充分暴露，以利菌斑控制。頰側的深牙周袋若有足夠寬的附着齦，可行袋壁切除術；若附着齦較窄，則應行翻瓣術，在刮淨根面及修整骨缺損後，將齦瓣根向復位並縫合於牙槽嵴水平，下頜牙的舌側一般可切除袋壁。

若多根牙僅有一個根病變較重，有深牙周袋和骨吸收，另一或兩個根病情較輕，且患牙上不太鬆動，則可在翻瓣術中將該患根截除，使分叉區充分暴露，餘留的牙根得以徹底清潔，該處的深牙周袋也可消除。截根術對於上頜磨牙頰根的病變效果甚佳。下頜磨牙當根分叉區病變較重而近、遠中根分別還有一定的支持組織時，也可用分根術，將患牙分割為近中和遠中兩個“單根牙”。然後分別做冠或做連冠修復，可取得較好的治療效果。若某一根病變已嚴重，另一根尚好，則可行半牙切除術，將嚴重的一半連冠帶根一起摘除，保留另一半側。

在做截根術、分根術或半牙切除術前，均應先做完善的根管治療，還應進行調合，以減輕患牙的咬合負擔。多數患牙在術後還要以冠、橋等修復，這些修復體應根據牙齒的特點設計，以符合保護牙周組織的要求。半個世紀前，人們普遍認為根分叉病變的患牙由於療效不佳，應予拔除。但由於上述治療方法的建立，使很多患牙得以保存並長期行使功能。 ^[1-3]