感染性腹主動脈瘤

本病罕見，約佔腹主動脈瘤中的0.6%～3%

致病微生物直接或間接感染主動脈是導致感染性腹主動脈瘤的主要原因。在抗生素未廣泛應用前，a-溶血性鏈球菌、肺炎球菌、結核桿菌乃至梅毒螺旋體為主要病原微生物。隨着腹主動脈貫穿性損傷增多，血管外科手術的開展，葡萄球菌感染的比例有所增高，因金黃葡萄球菌與沙門桿菌感染而致病者最常見，分別佔約40%和20%餘為厭氧菌等感染，並有少數耐藥葡萄球菌菌株致病的報道。特別需要強調的是，沙門菌具有親血管性可引起正常動脈壁的結構破壞而形成假性動脈瘤。

增加本病易患性的危險因素包括：貫穿性動脈創傷(包括扎吸毒品誤傷動脈)併發菌血症與敗血症感染性心內膜炎先天性心臟病、由於患惡性腫瘤或應某些藥物使免疫力低下等。除常見致病菌外，彎曲桿菌、假單胞桿菌、布氏桿菌、克雷白桿菌、白色念珠菌等亦可致病。

感染性動脈瘤可隱匿性存在中國醫科大學附屬第一醫院曾收治1例女性感染性腹主動脈瘤發生破裂，其細菌培養為葡萄球菌在動脈瘤破裂搶救成功後的半年又發生頸總動脈瘤其細菌培養又為葡萄球菌，發生了葡萄球菌敗血症經搶救治癒。

Finseth等人根據感染性腹主動脈瘤的發生原因和機制分類如下：

1.原發性感染性動脈瘤 是由鄰近的感染病灶直接或通過淋巴途徑感染腹主動脈壁引起的，發生率不高。

2.栓塞感染性動脈瘤 源於遠隔部位感染灶的感染栓子附着於動脈壁，形成感染病灶及造成動脈壁的感染性損害而形成動脈瘤，其中細菌性心內膜炎是最常見原因，在20世紀70年代曾佔感染性動脈瘤發生原因的80%。

3.外傷感染性動脈瘤 是由於動脈壁的穿通性外傷或留置導管血管手術等醫源性原因導致動脈壁的細菌污染所引起。

4.隱源性感染性動脈瘤 原發感染灶不明確，在菌血症或敗血症時血中細菌通過動脈硬化造成的內膜損傷部位或通過滋養血管引起主動脈壁的感染性壞死而形成動脈瘤。　

感染性腹主動脈瘤術前診斷率不及50%由於瘤體常迅速增大並可突然破裂致死故早期診斷對提高療效至關重要。因此對囊狀腹主動脈瘤患者，如有長期不明原因的發熱、反覆的菌血症、瘤體增大較快、瘤壁缺乏鈣化等表現時應考慮感染性腹主動脈瘤。B超檢查、CT掃描、動脈造影等可助於早期診斷。

實驗室檢查：

血常規常提示白細胞計數升高，可見血沉加快、C症反應蛋白水平上升等炎症反應；血細菌學培養(尤其是從瘤體遠端的下肢動脈取血)陽性率雖不及50%,但可支持診斷

其它輔助檢查：

1.B超檢查 腹部B超可顯示主動脈周圍非正常的低迴聲區及主動脈囊狀動脈瘤，瘤壁通常缺乏鈣化表現。心臟M型超聲可能發現感染性心內膜的贅生物或動脈導管末閉等先心病改變。

2.CT掃描 較有價值，常可見：①侷限性不規則的主動脈擴張而缺乏瘤壁鈣化表現；②分葉狀囊狀動脈瘤；③多灶性囊狀動脈瘤；④囊狀動脈瘤周圍可被造影劑增張的軟組織腫塊影(圖1)。

3.MRI檢查 對鈣化不敏感，但便於顯示病灶細節，並可區分炎性組織與血腫，在T1加權像上前者表現為低信號，後者則為高信號。

4.主動脈造影 可見特徵性的分葉狀囊狀動脈瘤，且通常為多發性或連續性，主動脈壁可有或無動脈硬化表現，瘤栓可因血栓或周圍組織的覆蓋而不規則，血栓充滿瘤腔時可不顯影(圖2)

5.放射性核素檢查 如67Ga-枸櫞酸鹽掃描或131In標記的白細胞可顯示腹主動脈的局部核素濃聚而提示感染性動脈瘤的存在，多用於反覆菌血症而感染灶不明確的病例。

相關檢查：白細胞計數血沉

感染性腹主動脈瘤是一種暴發性感染過程，必須積極早期治療以免破裂，單純的抗生素治療並不能減少破裂的發生應在積極手術的同時使用有效的抗生素。手術方式是切除感染性動脈瘤，徹底清除鄰近的感染壞死組織，採取解剖或非解剖途徑的人工血管移植術。

1.手術方法 採用腹部正中切開，切開後腹膜，可見囊狀腹主動脈瘤，有時可見瘤周積膿。阻斷瘤頸部近端腹主動脈，因瘤體感染較脆易破裂，必要時在膈肌腳處阻斷主動脈以減少剝離。然後顯露並阻斷髂動脈，切除感染性動脈瘤，並行瘤壁及附壁血栓的細菌培養用以指導診治。徹底清除感染壞死組織，用含抗生素的生理鹽水沖洗。目前認為：當內臟血運受損時，需行解剖途徑的人工血管移植；對於腎下腹主動脈瘤如術中革蘭染色陰性且無主動脈周圍膿腫時，可行解剖途徑的人工血管移植術但需6～8周的有效抗生素治療，對於沙門菌應選擇半衰期長的抗生素；如有明顯的主動脈周圍積膿和(或)革蘭陽性菌感染時，應切除動脈瘤後徹底清除壞死物質，用二列非吸收性血管縫合線閉鎖主動脈殘端，要求殘端主動脈邊緣無感染必要時用冰凍切片判定，並用大網膜覆蓋，然後行腋-雙股動脈旁路移植術以維持下肢的血供(圖3)。人工血管應選擇ePTFE血管，抗感染能力較強

2.圍術期處理 感染性腹主動脈瘤一經診斷就應採取高效抗生素進行經驗性治療，術後依據細菌培養與藥敏試驗採取更有針對性的治療對沙門菌感染，應選擇半衰期長的抗生素，其療程尚無確定性標準，一般認為至少須用藥4～6周對於某些高毒力致病微生物，有人甚至推薦終生藥物治療由於該類患者多屬免疫力低下、一般狀況欠佳者圍術期應注意糾止貧血加強營養支持，提高免疫功能並加強重要臟器功能監護

鑑於感染性動脈瘤可能於術後復發，並可能出現各種併發症必須嚴密隨訪觀察，以便及時處理。

Brown等人統計了51例感染性腹主動脈瘤，其中61%行Dacron血管的解剖學重建術，死亡率32%再感染率為16%，非解剖學重建8例，其死亡率為13%。但隨着高效抗生素的應用，根據術中情況選擇血運重建方式Crawford等人報道了感染性腹主動脈瘤的術後生存率為80%只有1例感染復發。因此早期的正確診斷、手術方式的正確選擇、應用合理有效的抗生素是提高手術成功率的關鍵。