平喘藥

哮喘是一種世界範圍的常見病，多發病，危害性極大，嚴重地威脅廣大人民的健康，其中部分人羣可成終生痼疾，加之喘息又是呼吸系統疾病的主要症狀，患者在身體和精神難於忍受，十分迫切地需要安全，有效的平喘藥，以緩解和消除症狀。

哮喘是支氣管廣泛性阻塞引起的呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音的肺部變態反應性疾病，誘發的原因很多。引起支氣管阻塞的發病基礎是：支氣管平滑肌收縮（痙攣）、過多的黏液分泌及黏附在支氣管壁上。

支氣管黏膜水腫，常見原因為支氣管哮喘和喘息性支氣管炎。前者以支氣管平滑肌痙攣為主，多由於某些過敏因子引起，來去較快。後者是慢性支氣管炎和慢性支氣管起支氣管平滑肌肥厚，黏膜及黏膜下慢性炎性浸潤和水腫，以及黏液腺增生和分泌大量黏液，系慢性起病和呼吸困難逐漸加重，往往由於感染等誘因而急性加劇，分泌物增多，水腫加重和刺激支氣管平滑肌收縮，即使積極治療也一時難於緩解。

支氣管哮喘屬於第I型過敏反應。有過敏體質的人因接觸某種過敏原引起。過敏原包括：吸入花粉，黴塵，細菌，動物毛屑，工業粉塵或氣體，受冷及呼吸道感染，以及進食某些魚蝦，肉蛋類或藥物。過敏原通過刺激B—淋巴細胞，產生免疫IgE親細胞抗體。IgE抗體結合在肥大細胞和嗜鹼性粒細胞的表面上。經過幾天或幾個月之後，如再次接觸該過敏原，則引起抗原—抗體結合反應，進而觸發肥大細胞和嗜鹼性粒細胞釋放組胺等化學介質。支氣管局部釋放的組胺刺激支氣管壁上的受體，通過迷走神經引起反射性支氣管痙攣。除組胺化學介質之外，還有其他更重要的因素。IgE抗體在細胞上與過敏原結合還能激活補體，引起炎症反應，進而激活中性粒細胞產生及釋放慢反應物質（SRS—A），即白三烯與C4,D4,及E4的合稱，其釋放比組胺慢，作用的時間比較長，能引起持久的支氣管痙攣和血管平滑肌收縮。

人體支氣管壁上有腎上腺素α和β2受體，興奮α受體引起支氣管平滑肌收縮，興奮β2受體引起支氣管平滑肌舒張。哮喘患者血清中存着β2受體的自身抗體，引起肺中β2受體的密度降低，這可能是哮喘患者對β腎上腺能低反應及引起支氣管平滑肌張力增加的原因，因而平喘藥可採用β腎上腺素受體激動劑。如氯丙那林，特布他林，沙丁胺醇等。另在支氣管平滑肌上還存在M膽鹼受體，興奮迷走神經能使平滑肌收縮，因而支氣管可通過M膽鹼受體拮劑使平滑肌鬆弛，為平喘藥開拓了新市場，如抗膽鹼藥異丙託溴銨的上市。茶鹼類藥物多年來應用於平喘，是一些較老的藥品，其作用一向被認為是通過抑制磷酸二脂酶，減少腺苷酸環化酶（cAMP）的降解而使支氣管平滑肌鬆弛，但近年來有證據認為，通過促進內源性兒茶酚胺的釋放也是其作用的另一方面。過敏遞質阻釋劑能直接削減引起支氣管痙攣的化學介質。用腎上腺皮質激素阻止過敏反應，起效迅速作用明顯效果，常用於急救。支氣管哮喘治療最根本的是明確過敏原，儘量不接觸過敏原及有條件者進行脱過敏療法。平喘藥只是一些對症治療的藥物。

氣管擴張藥包括β2受體激動藥（沙丁胺醇 、特布他林）、茶鹼類（氨茶鹼）和M受體阻斷藥（異丙託溴銨、氧託溴銨）。

β2受體激動藥通過激動支氣管平滑肌細胞膜上的β2受體，產生鬆弛支氣管平滑肌作用。非選擇性β受體激動藥，平喘作用強大，但可引起嚴重的心臟不良反應。選擇性β2受體激動藥對β2受體有強大的興奮性，對β1受體的親和力低，常規劑量口服或吸入給藥時很少產生心血管反應。這類藥物主要用於支氣管哮喘、喘息型支氣管炎及伴有支氣管痊孿的呼吸道病。有注射劑、普通片劑、緩釋劑、粉霧劑、氣霧劑等多種劑型可供臨牀選擇。

茶鹼類是甲基黃嘌呤類衍生物，對氣道平滑肌有直接鬆弛作用，其主要作用機制是抑制磷酸二酯酶，使細胞內cAMP、cGMP水平升高。主要用於慢性哮喘的維持治療，以防止急性發作和慢性阻塞性肺病。茶鹼的安全範圍較窄，不良反應較多見。不良反應的發生率與其血藥濃度密切相關，血藥濃度超過治療水平( >20mg/L) 時，即可產生中毒反應，應用時常須進行血藥濃度監測。

吸入性抗M膽鹼藥對氣道平滑肌有一定的選擇作用。單獨或與硫酸沙丁胺醇一起使用均可奏效，具有擴張氣管的作用。這類藥物比短效β2受體激動藥起效慢，對β2受體激動藥耐受的病人有效，對老年性哮喘尤為適用，還還可用於治療阻斷β受體的藥物引起的支氣管痙攣。

抗炎性平喘藥通過抑制氣道炎症反應，可以達到長期防止哮喘發作的效果，已成為平喘藥中的一線藥物。糖皮質激素是抗炎平喘藥中抗炎作用最強，並有抗過敏作用的藥物。長期應用糖皮質激素治療哮喘可以改善病人肺功能、降低氣道高反應性、降低發作的頻率和程度，改善症狀，提高生活質量。

哮喘時糖皮質激素有全身用藥和吸入給藥兩種給藥方式。全身給藥易引起較多的嚴重不良反應。吸入給藥在氣道內可獲得較高的藥物濃度，充分發揮局部抗炎作用，並可避免或減少全身性藥物的不良反應。吸入劑型糖皮質激素是目前最常用的抗炎性平喘藥。

本類藥物包括炎症細胞膜穩定劑如色甘酸鈉、奈多羅米鈉；H1受體阻斷劑如酮替芬；白三烯藥阻斷藥孟魯斯特等。通過抑制免疫球蛋白E介導的肥大細胞釋放介質和對抑制巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞等炎症細胞的活性發揮抗過敏作用和輕度的抗炎作用。其平喘作用起效較慢，不宜用於哮喘急性發作期的治療，臨牀上主要用於預防和長期控制哮喘的發作。

（1）作用與應用。氨茶鹼具有興奮中樞神經系統、心臟，舒張血管，鬆弛平滑肌和利尿等作用。因而可用於：

A、痙攣性支氣管炎，急、慢性支氣管哮喘；

B、心力衰竭時的氣喘；

C、鑑於氨茶鹼能抑制腎小管對Na+和CI-的重吸收，加強心肌收縮力，從而增加腎血流量，使尿量增加。可作為心性水腫的輔助治療。

（2）注意事項。本品對局部有刺激性，不宜皮下注射，應深部肌注或靜注。

麻黃鹼是腎上腺素受體激動劑。但鬆弛支氣管平滑肌、擴張支氣管的作用比腎上腺素緩和而持久。

哮喘的特點為支氣管平滑肌痙攣性收縮，痰液積滯和呼吸道黏膜充血水腫，於是氣道阻塞，使空氣出入受到阻礙，以呼氣尤為嚴重，呈現喘息性吸入困難。平喘藥能通過不同作用機制而緩解支氣管平滑肌痙攣，使其鬆弛和擴張，因而可以緩解氣急，呼吸困難的症狀。

腎上腺素β受體激動劑如腎上腺素，異丙腎上腺素平喘作用強大而迅速，但選擇性作用差，對β1和β2受體興奮性均較強，因而副作用較多，如心率加速，心肌耗氧量增加，直至引起致死性的心律失常，並影響血壓（腎上腺素使血壓升高），一般適用於控制急性發作。近年來發展的新藥如沙丁胺醇，特布他林，氯丙那林等，通過提高支氣管平滑肌中cAMP的含量，產生舒張效應，並能抑制過敏介質釋放，口服有效。磷酸二酯酶抑制劑如膽茶鹼和喘定對胃腸道刺激性較氨茶鹼小，對伴有心動過速或不宜使用上腺素類藥物的病人可以選用。

抗過敏藥色甘酸鈉是一種新型的平喘藥，能穩定肥大細胞膜，使鈣離子不易進入細胞內從而抑制原抗體結合所引起的化學介質釋放，但其缺點在於口服無效且作用發生緩慢，要連用數天，直至數月後才收到防治效果（預防吸入性哮喘）。

腎上腺皮質激素類對反覆發作的頑固性支氣管哮喘或哮喘持續狀態有較好的療效。但長期應用可有明顯的全身性不良反應。近來應用這類藥物的氣霧吸入治療哮喘獲得較好療效，與口服劑型相比，全身不良反應較輕、較少。

平喘藥的用藥途徑是多方面的，可以口服，靜注，噴霧或吸入給藥。口服給藥吸收較慢，血藥濃度要經過一段時間後達到穩定的水平，一般僅用於預防及輕微哮喘的治療。靜脈注射作用快，可用於急性發作和哮喘持續狀態，但在家庭應用極不方便。噴霧和吸入給藥，使藥物直接到達氣管，並在氣管內形成有效的高濃度，具有速效性，安全性和方便性。因此目前上市的藥品較多。

在哮喘急性發作時，應選用腎上腺素和短效β2受體激動劑如沙丁胺醇氣霧劑噴霧，一次0.1毫克，必要時4小時重複1次，或同時口服氨茶鹼，二羥丙茶鹼，這兩類藥通過不同環節，均使哮喘症狀緩解。

若有輕度感染需及時應用抗感染藥物。此類患者忌用腎上腺皮質激素。對發作頻繁的哮喘患者，其主要問題往往是內源性過敏原作祟，控制感染常是重要的治療環節。

近年來認為支氣管哮喘是一種慢性氣管炎症，在炎症的過程中有多種因素參與，因此在哮喘症狀出現之前，使用一些抗感染藥，抗炎藥，抗組胺藥是有益的。

應合併用祛痰藥物，這樣避免痰液堵塞支氣管，加重哮喘。

對於哮喘持續狀態的病例應及時送往醫院治療。儘快糾正缺氧狀態並應用腎上腺素皮下注射，一次0.3—0.5毫克，效果較好，並酌情一日口服氨茶鹼及抗菌藥物。

精神緊張的病人，尤以由於神經精神因素誘發的哮喘患者須酌情給予鎮靜劑或安定劑。

應用氣霧劑噴霧或吸入給藥，一般每隔3—4小時噴霧1次，24小時內不得超過6次，並應注意噴嘴的正確維護和清潔方法。

哮喘病人往往有低容量血癥，應用茶鹼類藥物，由於利尿作用可增加脱水，因此要注意適量補充液體，多飲白開水，桔汁等。