外周血幹細胞移植

1979年Goldman等為一組加速期或急變期慢性粒細胞白血病患者移植初診時採集凍存的外周血細胞，使患者重新回到慢性期，開始了外周血造血幹細胞移植(PBSCT)的臨牀應用。 80年代中期以後，由於細胞分離機性能提高，1990年以後G—CSF應用於PBSC動員獲得成功之後，PBSCT得到迅速發展。

據統計，1995年歐洲PBSCT達6476例，遠遠超過ABMTl384例。已成為治療惡性血液病、淋巴瘤和乳腺瘤等實體瘤的有效方法，尤其多用在多發性骨髓瘤、惡性淋巴瘤和乳腺癌等實體瘤的治療。

1990年以來，自體造血幹細胞移植的數量已超過異基因移植。

1993年以後，自體外周血幹細胞移植的數量又超過了自體骨髓移植。

1990-l994年，用於淋巴瘤和乳腺癌患者的自體造血幹細胞移植增加了5倍，同期，外周血幹細胞移植的百分比也由15%增至75%，成為造血幹細胞的主要來源。

異基因PBSCT病例迅速增加。我國自1995年異體PBSCT成功以採，發展也極為迅速。

外周血幹細胞動員的方式有3種，即大劑量化療、單用造血生長因子或二者合用。異體供者單用HGF動員，腫瘤患者則採用大劑量化療加HGF。

與BMT相比，PBSCT最大優點是可以採集到大量的造血幹細胞，具有造血恢復快，術後併發症少，3年LFS及複發率與ABMT相當，尤其適合實體瘤的治療。

Allo -PBSCT近年發展也較快。它具有造血、免疫功能恢復快，治療費用少，不用採髓術。供者更容易接受等優點，療效與Allo-BMT相當。以往人們擔心Allo-PBSCT所輸入的PBSC中含有大量淋巴細胞會引起嚴重GVHD，但實踐證明急性GVHD發生率不比Allo-BMT高，但慢性GVHD發生率則高於Allo-BMT。

1、收集的外周血幹細胞可能混雜有腫瘤細胞；

2、移植物中存在大量T細胞，可能誘發嚴重GVHD ；

3、初步的結果表明，PBSCT急性GVHD的發生率與骨髓移植相似，但慢性GVHD為Allo—BMT的2-3倍；

4、重組細胞因子作為動員劑對供者的安全有待於觀察。

外周血幹細胞(PBSC)的採集方法與成分血的單採術類似，即用血細胞分離機分離採集外周血的單個核細胞組分。最常用的細胞分離機機型是FewnalCS—3000(或CS—3000Plus)。多采用分離淋巴細胞的程序分離。一般情況下行大靜脈穿刺即可，外周靜脈穿刺困難(尤其是小兒)時需中心靜脈穿刺。

採集成人時的血流速度為50—60m1/min，每次分離4—6循環(約3—4h)，分離血液的總容積9L，依據情況連續或隔日採集。對兒童採集時的血流速度和分離的總容積依年齡和體重而定。

一般情況下，惡性腫瘤患者大劑量化療+造血生長因子動員PBSC時，外周血白細胞＞1.0x109/L、血小板＞(20- 50)x109/L、CD34+細胞＞1%時開始採集，根據血象的恢復速度連續或隔日採集，至血象達到高峯時止，一般採集1—3次。

健康供者用G-CSF動員時，雖在4-6h即可見白細胞增多，但血中CD34+細胞只有在3天后才持續增加，在用G-CSF 5-6天達峯值，其後即使繼續用G-CSF，血中CD34+細胞數量逐漸下降，故採集時間應在動員後5-6天，多數1次即能採夠，少數需於次日再採1次。為避免血中白細胞過高可能引起的副作用，在白細胞＞70×l09/L時，應減少G—CSF劑量。

多數醫生主張用CD34+細胞數作為採集PBSC時的質量指標。也有作者認為，用處於DNA合成期的MNC數作為 PBSC的質量指標，它比用CD34+細胞更快捷更穩定。

PBSCT植活所需PBSC量遠超過BMT所需的骨髓細胞量，根據多數作者的報告，MNC＞(5-8)×108/kg，CFU-GM＞(20-50) ×104/kg，CD34+細胞＞(2.0-50) x106/kg，可以作為PBSCT植活所需的參考閾值。

如何進行

正常情況下，外周血中的幹/祖細胞的含量佔單個核細胞的 0.01%—0.1%相當於骨髓的1%—10%，動員後外周血MNC中CD34+細胞數及CFU—刪數均明顯高於骨髓。迄今已發現多聚陰離子化合物(如硫酸葡聚糖)、糖皮質激素、細菌內毒素、抗腫瘤藥物、四氫葉酸以及造血生長因子等均能有效地動員骨髓和其它部位的造血幹/祖細胞進入外周血。

但由於一些藥物本身的侷限，廣泛用於臨牀動員PBSC的主要是抗腫瘤藥物和造血生長因子。

常用的方式有3種：

（1）大劑量化療；

（2）單用造血生長因子(HGF)；

（3）化療十造血生長因子。

異體供者單用HGF動員。

腫瘤患者則採用大劑量化療或大劑量化療加HGF。

HGF較常用的是G-CSF或GM-CSF，其中G-CSF效果優於GM-CSF，因後者的副作用多於前者。

造血及免疫功能恢復快，移植的費用/效益之比優於BMT。

不管是自體還是異體PBSCT，移植後的植活時間 (白細胞＞1.0x109/L，中性粒細胞＞0.5x109/L和血小板＞20×109/L) 大都在2周左右，比BMT至少提早1周；如果在移植後加用G-CSF或GM-CSF，則植活時間可以縮短至10天左右。

由於PBSC中含有大量淋巴細胞，為骨髓10倍，故移植快速重建免疫。

由於PBSCT後造血免疫功能恢復較快，移植後的感染等併發症及移植相關死亡率明顯降低，抗生素及血製品等支持治療減少，住院時間縮短，因而其費用及效益優於BMT。

採集PBSC可以避免採集骨髓幹細胞時的麻醉及由麻醉引起的意外，也可避免採髓穿刺的痛苦。對於異體移植而言，動員供者採集PBSC可能比獻髓更易被接受，有可能擴大供者尤其是無關供者的隊伍。

對於部分晚期MM和腫瘤患者，由於 骨質破壞和腫瘤浸潤等原因不宜或不能採髓時，採集PBSC是其幹細胞的唯一來源。

對於這一點尚有爭議。 MM、惡性淋巴瘤和一些實體瘤動員採集的PBSC產物檢測表明，PBSC並不能完全避免瘤細胞的污染，但其檢出率及水平均低於骨髓。部分CML在聯合化療後可以採集到 Ph (-)的PBSC，而骨髓仍然 Ph (+)。

然而從現有的ABSCT臨牀資料看，其移植後的複發率並不比ABMT低，有作者認為 PBSC受腫瘤細胞浸潤或污染少，其佔採集細胞的比例低，但由於ABSCT時所回輸的細胞數是ABMT的幾倍至數十倍，因此ABSCT時所回輸的瘤細胞總數可能並不比ABMT少。

PBSCT後免疫功能重建較早，可能有利於移植後的抗殘瘤病作用。對於異基因移植而言，回輸大量的異體T細胞和NK細胞，在理論上有可能增強移植後的移植物抗腫瘤細胞效應(GVLR)，有利於清除殘瘤病，減少復發。

自身外周血造血幹細胞移植的臨牀應用如何?

APBSCT已成為治療惡性血液病、淋巴瘤和乳腺瘤等實體瘤的有效方法，尤其可用於多發性骨髓瘤及惡性淋巴瘤和乳腺癌等實體瘤的治療。

（1）外周血幹細胞數量採集困難，不能滿足移植所需數量。

（2）收集的外周血幹細胞會混雜有腫瘤細胞。

（3）異基因外周血移植物中存在大量T細胞，可能誘發嚴重GVHD，初步的結果表明Allo-PBSCT急性GVHD的發生率與骨髓移植相似，但慢性GVHD顯著高於Allo-BMT。

（4）PBSCT後腫瘤復發。

動員的外周血移植較骨髓移植可獲得更快的造血和免疫重建，還可以使大劑量化療更安全，現已成為自體移植的主要細胞來源。動員的異基因外周血移植在快速重建造血的

同時，伴有較高慢性GVND，因此尚不能判斷從Allo-PBSCT是否能得到廣泛應用。所以今後的發展趨勢：

（1）細胞因子和化療方案進一步優化組合，減少細胞分離的次數和過程，並發展正常

細胞和腫瘤細胞的不同動員方案。

（2）提高PBSC的淨化技術，一方面採用各種方法如化療、免疫淨化、生物學淨化消滅可能混雜腫瘤細胞；另一方面直接選擇CD34+細胞，以減少腫瘤細胞或T細胞，降低GVHD的發生。

（3）此外動員的外周血移植，還將用於非腫瘤疾病的治療和基因治療的載體，淋巴系統的重建也將使之用於自身免疫性疾病的治療。

以下是2013年《中國組織工程研究》雜誌已發表文章例舉

中國組織工程研究 2013, Vol. 17 Issue (1): 181-185 DOI: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.01.029

幹細胞臨牀實踐

自體外周血幹細胞移植治療周圍神經損傷 ^[1] 

Autologous peripheral blood stem cell transplantation for treatment of peripheral nerve injury

1 觀察自體外周血幹細胞移植治療周圍神經損傷使失神經骨骼肌重獲神經再支配的臨牀應用效果。

2 周圍神經損傷後，修復局部給予外周血幹細胞移植，能夠使遠端失神經骨骼肌早期重新獲得神經再支配。

胚胎幹細胞，外周血幹細胞，臍帶幹細胞，臍血幹細胞，羊膜幹細胞，羊水乾細胞，骨髓間充質幹細胞，造血幹細胞，腫瘤幹細胞，精原幹細胞，生殖幹細胞，成骨幹細胞，軟骨幹細胞，肌肉乾細胞，神經幹細胞，脂肪幹細胞，心臟幹細胞，氣管幹細胞，肝臟幹細胞，胰腺幹細胞，胃腸幹細胞，內皮幹細胞，角膜幹細胞，皮膚幹細胞，毛囊幹細胞，乳腺幹細胞，前列腺幹細胞，涎腺幹細胞等幹細胞相關基礎與臨牀研究成果，以及血液疾病的造血幹細胞移植相關問題……

研究內容：幹細胞研究的生物學特性、培養與分化、誘導技術、幹細胞與微環境、幹細胞與微小RNA調節、幹細胞因子及相關因子、幹細胞表型與鑑定、幹細胞移植與免疫耐受、細胞移植與基因表達、細胞編程與表觀遺傳、幹細胞保存與質量、幹細胞實驗動物模型等學術和技術的熱點問題。