呼吸道阻塞

呼吸道以環狀軟骨下緣為界分為上﹑下呼吸道兩個部分。上呼吸道由鼻﹑鼻竇﹑咽喉構成。除能傳導氣體外﹐尚有吞嚥﹑濕化﹑加温﹑淨化空氣﹑嗅覺和發音的功能。下呼吸道由氣管﹑支氣管﹑段支氣管﹑終末細支氣管﹑肺和肺泡構成。其主要功能為通氣和換氣。換氣功能正常與否取決於通氣是否充分﹑氣體和血液灌注是否均勻以及呼吸膜的通透性是否正常有關。

發生在氣道任何一個部分的病變均可能引起呼吸道阻塞﹐導致呼吸困難。阻塞的原因可以是氣道內或氣道外的機械性梗阻﹐例如腫瘤或異物﹐亦可以是氣道平滑肌痙攣所致的氣道狹窄﹐例如支氣管痙攣引起的支氣管哮喘。

對呼吸道阻塞病例首先應明確診斷﹐對於急症病人尤為重要。應依據其發作情況以及呼吸困難的性質﹐判明疾病的部位和病因。臨牀上引起吸氣性呼吸困難的疾病多為上氣道阻塞﹐如先天性喉蹼﹑急性喉炎﹑喉異物等。引起呼氣性呼吸困難的多為下氣道阻塞﹐如支氣管哮喘﹑喘息性支氣管炎﹑氣管異物等。

氣管﹑支氣管異物是突發性氣道阻塞的常見病因之一﹐約80%發生在小兒﹐尤其是1～5歲的小兒﹐3歲以下者佔65%。兒童喜歡將玩具或雜物放入口中玩耍﹐對有核食物不能細嚼﹐兒童缺乏自制能力﹐咳嗽反射發育不完全﹐啼哭嘻笑時更易將異物嗆入氣管。成人氣管異物多發生在酒醉或全身麻醉後﹐此時吞嚥功能不全﹐可將異物或食物誤吸入氣管。最常見的氣管異物有別針﹑鐵釘﹑果殼﹑西瓜子﹑花生米﹑豆類﹐也可見內生異物如結石﹑乾酪性物質﹑脱落腫瘤﹑死骨﹑脱落的牙齒等。異物吸入後﹐病人出現突發性痙攣性嗆咳﹑陣咳﹑聲音嘶啞﹑紫紺﹑氣急。由於右側主支氣管平直﹐一般的異物易進入右側支氣管。異物進入氣管﹑支氣管後﹐引起黏膜水腫﹐管腔狹窄﹐肺泡內氣體不能排出﹐繼發肺氣腫﹐較大異物可完全阻塞氣管造成該側肺不張。藉助X射線檢查明確診斷後應立即進行內窺鏡檢查﹐及時摘取異物﹐方可排除氣道阻塞。若不及時取出異物﹐病人可能暫時渡過危險期﹐但隨後可出現肺部炎症﹐肉芽增生﹐咳嗽﹐痰中帶血或咯臭痰。此時常誤診為肺炎﹑肺膿腫或喘息性支氣管炎﹐而忽略了氣管異物﹐故臨牀醫生必須高度重視﹐仔細詢問異物史﹐以免漏﹑誤診。

急性喉痙攣﹑急性喉水腫﹐是兒童和成人中常見的突發性氣道阻塞的重要原因。急性喉痙攣好發於有活動性佝僂病的嬰兒﹐春季多見﹐原因是冬季寒冷兒童很少曬太陽﹐體內缺乏維生素D﹐導致手足搐搦症﹐少數患兒合併突發喉痙攣。表現為驟然喉鳴﹑紫紺﹑窒息﹐若不及時插管建立呼吸通道﹐患兒可因窒息死亡。急性喉水腫是成人和兒童均可發生的急性喉變態反應性疾患。多由於食物變態反應﹐藥物變態反應﹐輸血﹑疫苗和血清引起的喉血管神經性水腫。急性喉水腫所致喉梗阻﹐常無先兆症狀﹐驟然起病﹐表現聲嘶﹑咳嗽﹑喉鳴﹐嚴重者有窒息危及生命。喉鏡檢查可見喉黏膜蒼白和水腫﹐有漿液滲出。有感染存在時可見黏膜充血。診斷急性喉水腫﹐可用1﹕1000腎上腺素溶液0.2ml皮下注射﹐若水腫系變態反應性則可迅速消失﹐由此可區別於急性炎症所致的急性喉水腫。

支氣管哮喘是引起週期性急性呼吸道阻塞的另一常見原因﹐病人在哮喘發作時常伴有呼吸窘迫﹑端坐呼吸﹑乏氧﹑紫紺﹐必須給予支氣管擴張藥﹐始能緩解。此外在嬰幼兒也可見過敏原刺激引起的突發性哮喘﹐稱為嬰幼兒哮喘症。成人喉﹑氣管﹑支氣管隆凸腫瘤﹐甲狀腺腺瘤出血均可導致管腔狹窄﹑水腫﹑痙攣﹐引起突發性嚴重氣道梗阻﹐常伴有明顯呼吸困難﹐需氣管切開﹐建立通道﹐根治腫瘤﹐方可解除阻塞。某些肺炎也可表現哮喘﹐如腺病毒肺炎時﹐由於呼吸道黏液阻塞﹐可表現阻塞性呼吸困難。

診斷呼吸道阻塞主要依據其發作時的症狀﹑體徵以及發作的性質即可作出初步判斷。若呼吸道阻塞症狀以吸氣性呼吸困難為主﹐吸氣相延長﹐吸氣費力﹐有喘鳴﹑喉鳴伴有頸胸部軟組織吸氣性下陷﹐則多見於上氣道阻塞。若病人出現呼氣性呼吸困難﹐呼氣相延長﹐呼氣費力﹐則多為支氣管阻塞所致的管腔狹窄﹑痙攣﹑水腫。二者兼而有之﹐多見於肺部疾病﹐如肺炎﹑肺梗塞。肺水腫﹐胸腔積液等。

急性呼吸道阻塞的治療原則﹐除鎮靜﹑給氧外應作病因治療及對症治療。若發生咽後壁膿腫﹐應切開引流。對急性喉炎﹐喉﹑氣管﹑支氣管炎﹐除給予足量抗生素外應給予腎上腺皮質激素以減少滲出水腫。對嚴重的喉梗阻應經鼻氣管插管或氣管切開。對喉﹑氣管﹑支氣管異物應在喉鏡﹑支氣管鏡檢查下取出異物。對支氣管平滑肌痙攣引起的哮喘發作﹐應給予支氣管擴張藥以解除支氣管痙攣。