人工破膜

人工破膜的手術步驟：宮口擴張≥3 cm，無頭盆不稱、胎頭已銜接、無臍帶脱垂及前置胎盤者，檢查陰道清潔度，嚴格消毒下行陰道檢查。於兩次宮縮之間，用左手中、食指伸入陰道引導，右手持有齒鉗鉗夾，撕開胎膜，並用手指將破口擴大，破膜後術者手指應停留在陰道內，經1～2次宮縮待胎頭入盆後，術者再將手指取出，注意觀察是否可見胎髮、流出的羊水量及羊水顏色。破膜後即聽胎心，當羊水少時，輕輕上推胎頭，以利羊水流出，便於判斷。

羊水過多時，應用長針頭高位破膜，並用手指堵住宮口，讓羊水緩慢流出，以免宮內壓驟降導致胎盤早剝。胎頭高浮應慎用。

適應症：

（1）過期妊娠引產。

（2）產程延長，胎頭已固定。

（3）羊水過多，需終止妊娠。

（4）部分性前置胎盤。

（5）具備以下條件，在引產前可先破膜：①宮頸條件成熟；②先露緊貼宮頸；③先露固定。

Bishop提出用宮頸成熟度評分法估計加強宮縮措施的效果，見表1。若產婦得分在3分及3分以下，人工破膜均失敗，應改用其他方法。4～6分的成功率約為50%，7～9分的成功率約為80%，9分以上均成功[1]。

危險性：（1）臍帶脱垂：如果先露高浮，先露未緊貼宮頸；（2）胎盤早剝；（3）若羊水過多，臍帶脱垂和胎盤早剝的危險並存。

自然破膜是第一產程的重要臨牀表現，當胎兒顯露部銜接後，羊水被阻斷為兩個部分，在先露部前面的羊水為前羊水。隨着產程的進行，前羊水內壓力增大，當達到一定的程度時，胎膜破裂，羊水流出，正常情況下，這時的宮口多近開全或已開全。而人工破膜則有一定的適應證，若存在異常產程，如潛伏期延長、宮頸擴張延緩等情況，根據產婦的宮縮情況、宮頸擴張的速度進行判斷，在排除胎兒頭盆不正、胎位不正等情況下，方可實行人工破膜。在臨牀工作中，我院一般在宮口開大3 cm左右，宮縮較弱的情況下給予人工破膜。破膜前常規建立靜脈通道，以便破膜後出現異常情況時應急處理。破膜後，一方面可以觀察羊水的顏色，從而間接觀察胎兒在宮內的情況。如果羊水清亮，產程沒有停滯的情況下繼續待產；如果為Ⅰ度羊水，產程沒有停滯，在密切觀察胎心音下繼續待產，必要時作胎心監護。待產觀察時間一般不超過2小時，如有異常，立即手術分娩結束妊娠。如果為Ⅱ度羊水，不能立即結束分娩者，則立即行剖宮產術。另一方面，宮縮欠佳時破膜可以加強宮縮，縮短產程。破膜後應該觀察1小時左右，宮縮較前沒有明顯加強的情況下，可以給予縮宮素，加強宮縮，促進分娩的進行。當然，破膜後還應該密切觀察宮縮，避免破膜引起過強宮縮造成胎兒宮內窘迫或者誘發胎盤早剝，造成產科急重症。

（左為破膜前，右為破膜後） 人工破膜後生理因素對產程的影響：

（1）人工破膜後，宮頸前列腺素含量增加，在前列腺素的作用下，貯存在白細胞內的膠原酶及彈性蛋白酶釋放，進而導致膠原降解，宮頸成熟，宮頸軟化，宮口擴張，加速產程。

（2）人工破膜後，羊膜細胞中溶酶體釋放磷酯酶A2，其有促使前列腺素的合成作用，可使血清和羊水的前列腺素突然增多，大量的前列腺素可促進宮體平滑肌之間縫隙連接的形成，增加縫隙連接點，可使子宮肌層的收縮易於傳播，子宮出現協調而有力的收縮，從而使產力增加。

（3）人工破膜後，胎頭直接接觸和壓迫子宮頸，使宮頸旁神經叢受到刺激，導致催產素釋放增加，宮縮的強度加強。

人工破膜後產婦心理因素對產程的影響：人工破膜後，縮短了產程，解除了產婦對分娩的恐懼，雖然分娩是一種生理現象，但對產婦來講畢竟是一個較大的生理變化和心理刺激，許多產婦處於一種害怕的緊張情緒中，致使中樞神經系統發生功能紊亂，導致交感神經興奮性和機體對外界刺激敏感度增強，產婦的痛閾及適應性降低，體內兒茶酚胺分泌增加，去甲腎上腺素分泌減少，導致宮縮乏力。採用人工破膜加快產程，使產婦看到希望，解除了恐懼和焦慮，更有助於宮縮協調，有利於產程進展。產程的縮短使產婦的體力消耗也明顯減少，充分挖掘自己的能力和潛力，順利度過分娩。

臨牀表明，在排除頭盆不稱、胎位異常等情況下，根據產婦的宮縮情況，選擇恰當的時機行人工破膜對加速產程的進展起到了積極的作用，在產程中也可提早了解胎兒宮內情況，正確選擇分娩方式，減少新生兒窒息率，從而達到提高產科質量的目的。