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10·29印尼客機墜海事故

鎖定
2018年10月29日，一架印尼獅航集團（LION AIR）的JT610航班墜毀，飛機上共載有189人。 [1] 
2018年10月29日13時，印尼獅航客機飛行路徑圖曝光。 [2]  印尼國家搜救局表示，該國海岸附近已找到一具空難遇難者遺體，印尼國家搜救局發言人表示，此次墜機事件無人生還 [3]  。10月30日，印尼官方承認獅航墜海飛機事發前天有故障，但未就此交流。 [4]  11月1日，印尼失事獅航客機首個黑匣子被打撈出水。 [5]  11月2日，一名潛水員在搜救過程中不幸身亡。
2019年9月25日，波音公司處理了首批與印尼獅航737 MAX客機墜毀事件遇難者家庭的和解賠償 [6]  。10月25日下午，印尼國家運輸安全委員會(KNKT)在雅加達總部舉行新聞發佈會，公佈了2018年10月該國獅航客機墜海空難最終調查報告。 [7] 
2020年9月16日，美國國會眾議院發佈報告稱，2018年10月印尼獅航客機失事事故是由於波音公司及美國聯邦航空局“犯下了一系列嚴重錯誤”共同導致的。 [8] 
中文名
10·29印尼航班墜毀事故
外文名
10 29 Indonesia flight crash
航    班
JT610
事發時間
2018年10月29日
死亡人數
189人
飛機型號
波音737MAX8
地    區
印度尼西亞

目錄

  1. 1 事故經過
  2. 2 事故傷亡
  3. 3 航班信息
  4. 4 事故處置
  1. ▪ 搜救行動
  2. ▪ 事故賠償
  3. ▪ 事故報告
  4. 5 事故原因
  5. 6 事故迴應
  1. 7 事故分析
  2. 8 各方反應
  3. 9 調查報告

10·29印尼客機墜海事故事故經過

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2018年10月29日6時20分，JT610航班從雅加達蘇加諾-哈達國際機場飛往邦加檳港，飛機起飛13分鐘後失聯，已確定在加拉璜(Karawang)地區附近墜毀。 [9] 
10月30日，在印度尼西亞雅加達戈戎不碌港口，印尼警方與國家搜救局工作人員查看失事客機乘客的個人物品。印度尼西亞獅子航空公司一架載有189人的國內航班從首都雅加達起飛不久後墜海。
截至30日凌晨，搜救人員已打撈起多具遇難者遺體，飛機在高速撞擊海面時解體，下降過程中沒有發生空中爆炸。 [10] 
11月1日上午，失事獅航客機的首個黑匣子已被成功打撈出水。 [5]  印尼國家聯合搜救隊打撈出失事飛機黑匣子中的飛行數據記錄儀(FDR)。失事飛機兩個黑匣子之中的駕駛艙語音記錄儀(CVR)仍未尋獲，印尼國家運輸安全委員會官員表示將繼續搜尋。 [12] 
失事客機遇難者家屬11月15日在美國起訴波音公司，認定這家企業的737 MAX 8型客機採用“不安全設計”，導致空難發生。隨着各方推進調查，這一客機防失速系統的可靠性遭受質疑。 [11] 
2019年1月，由印尼海軍和印尼國家交通安全委員會組成的聯合搜救隊數在距離墜機位置不遠的海底探測到脈衝信號，並於14日早上將失事客機的第二個黑匣子——駕駛艙話音記錄器成功打撈出水。 [13] 

10·29印尼客機墜海事故事故傷亡

印尼官方給出的數字是機上總共189人，其中乘客181人（男性124人，女性54人，3名兒童），空乘8人（含2名飛行員） [14]  。
2018年10月29日，印尼國家搜救局表示，該國海岸附近已找到一具空難遇難者遺體，印尼國家搜救局發言人表示，此次墜機事件無人生還 [3]  。
10月29日，據印尼媒體，機上乘客及機組人員總共189人的名單已經公佈。 [15] 
11月2日，由於減壓系統存在問題，48歲的潛水員安拓（Syachrul Anto）不幸身亡 [16]  。
11月23日，印尼獅航JT610航班墜海失事遇難者身份鑑別工作結束，其中125名遇難者身份得到確認，仍有64名遇難者未能鑑別身份。已確認身份的遇難者中，男性89名、女性36名，其中包括1名意大利籍乘客和1名印度籍機長。 [12] 

10·29印尼客機墜海事故航班信息

獅航JT610航班的執飛機型為737MAX8，值得注意的是，該機型交付獅航的時間於2018年8月13日，僅過去2個月時間，機齡0.2年。 [9] 

10·29印尼客機墜海事故事故處置

10·29印尼客機墜海事故搜救行動

2018年10月29日，印尼國家搜救隊派出了3艘船和一架直升飛機前往失聯海域搜救，仍不確定飛機所在的具體位置。 [17] 

10·29印尼客機墜海事故事故賠償

2018年11月23日，獅航負責人表示，包括64名未能鑑別身份者在內的所有189名遇難者，每人均可獲13億印尼盾(約60萬元人民幣)的保險賠償。 [12] 
2019年9月25日，波音公司處理了首批與印尼獅航737 MAX客機墜毀事件遇難者家庭的和解賠償。該次獲賠的每個遇難者家庭將可能獲得至少120萬美元的賠償金，約合人民幣856萬元。 [6] 

10·29印尼客機墜海事故事故報告

2019年10月23日，據外媒報道，獅航空難的最終調查報告最快將於25日發佈。而在此之前，數十名遇難者家屬與印尼國家運輸安全委員會的調查人員會面，聽取他們對事故最終報告的結論。 [18]  10月25日下午，印尼國家運輸安全委員會(KNKT)在雅加達總部舉行新聞發佈會，公佈了2018年10月該國獅航客機墜海空難最終調查報告，列出失事客機設計缺陷和飛行員應對失誤等原因。
報告顯示，失事的波音737 MAX8客機防失速的機動特性增強系統(MCAS)設計和認證沒有充分考慮飛機失控的可能性。波音公司MCAS設計允許對飛機水平尾翼進行調整的角度從0.6度提高至2.5度，而這一改動並未及時在提交給美國聯邦航空管理局(FAA)的相關文件中進行更新，因此FAA未能重新評估該設計更改的安全性。
報告稱波音公司未能向飛行員提供有關MCAS系統的任何信息，導致機組人員在危急時刻無法及時瞭解面臨的情況。由於飛機手冊和飛行員培訓中沒有關於MCAS系統的信息，機組人員很難診斷出問題並及時採取糾正措施。
報告顯示失事飛機的攻角傳感器出現了故障，MCAS系統根據錯誤的傳感器數據進行了錯誤的調整。而類似傳感器故障在失事飛機失事前一天的飛行中就曾發生過，但是獅航並沒有停飛該架飛機。
報告稱，執飛失事航班的兩名飛行員應變能力不足，尤其是副駕駛不熟悉操作程序。機長在飛機系統發生故障、已成功對抗飛機俯衝20次後，將操縱飛機的權力交給當時緊張不已的副駕駛，而副駕駛當時根本沒有保持操縱飛機的能力，隨後飛機墜海失事。
報告最後建議波音公司重新設計MCAS系統並引入防錯設計，設計時應考慮所有可能的駕駛艙警報和指示對飛行員識別和反應的影響；考慮不同飛行員的能力、可以讓各種各樣的飛行員進行操作；同時應將有關MCAS系統信息列入飛行員手冊和培訓。 [7] 

10·29印尼客機墜海事故事故原因

2018年11月5日，印尼國家交通安全委員會負責人在調查墜機原因後表示，獅航失事客機最後四次飛行時，空速表都出現故障，在空速表失靈最嚴重的時候發生了墜機。調查人員在墜機事件後，分析飛行數據記錄器時發現了這一問題。這是在調查過程中發現的第一個技術性原因。印尼國家運輸安全委員會負責人蘇爾詹託·特賈約諾表示：我們正與美國國家運輸安全委員會和波音公司一起，就空速指示器進行詳細檢查。 [19] 
2019年10月25日下午，印尼全國交通安全委員會公佈了獅航JT610航班失事的最終調查報告，報告指出事故的主要原因有以下幾點：
1.自動升降操作系統設計缺陷；
2.一個傳感器有問題；
3.系統根據錯誤的傳感器進行了錯誤的調整；
4.飛行員遇到問題不知所措，與地面溝通不當；
5.事前飛行員沒有相關知識的培訓，機上也沒有技術指南；
6.更換的傳感器不適合這架飛機的機型；
7.傳感器沒進行測試；
8.飛行員沒有及時進行手動操作；
9.地面塔台沒有進行正確指定。 [22] 

10·29印尼客機墜海事故事故迴應

2018年10月29日，波音公司對於印尼獅航JT610航班的失事深感悲痛。波音對於航班上的乘客和機組人員表示關切，並向他們的家人和親人們表示衷心慰問。波音時刻準備為事故調查提供技術協助。根據國際協議，所有關於此航空事故調查的詢問必須直接向印度尼西亞國家運輸安全委員會（NTSC）提出。 [9] 
2018年10月30日，印尼交通部官員承認，他們沒有就獅航墜海飛機在事發前天曾出現的技術故障問題，與地面維修地勤人員進行交流，原因是人手不足。 [4] 
2024年4月4日，據路透社報道，美國司法部下週將與2018墜機事故的遇難者家屬律師會面。目前，美司法部正在進行相關調查，以決定是否繼續推進對波音的刑事訴訟。 [24] 

10·29印尼客機墜海事故事故分析

[是否“致命”待分析]
空難調查組説，客機失事前一天調換一隻迎角傳感器。這一裝置又稱攻角傳感器，作用是測量並傳輸氣流與機翼絃線之間形成的“迎角”這一重要飛行參數，提示飛機升力，避免失速風險。
主持墜機調查的印尼國家交通安全委員會主席蘇爾揚託·賈約諾7日説，客機10月29日失事那次飛行以及先前三次飛行都出現“空速表讀數不可靠”現象，問題源於迎角傳感器失靈。調查組正試圖確認，飛機最終墜毀、導致189人罹難，是否與傳感器故障相關。
按照賈約諾的説法，機組人員頭兩次飛行中報告空速表讀數有誤，獅航沒有發現緣由，直至客機10月28日從印尼巴厘島飛往首都雅加達以前，才讓技師更換一隻迎角傳感器。那次飛行中，“機長和第一副駕駛的儀表顯示數據不一致”，飛機起飛後幾分鐘急速俯衝，飛行員一度尋求返航，但最終穩定飛行速度和高度，按照既定航線、但低於正常飛行的高度，安全飛抵雅加達。
調查組將在波音公司總部所在地美國西北部城市西雅圖，借用波音的模擬機，試圖“重構”客機失事過程的飛行軌跡。那隻在巴厘島換下的迎角傳感器將交由位於芝加哥的製造商分析。
賈約諾説：“關鍵在於，更換迎角傳感器後，問題沒有解決，反而可能惡化。這是不是（導致墜機的）致命問題？國家交通安全委員會想探個究竟。”
[“所有警示”應重視]
一些航空安全專家説，迎角傳感器是飛行控制的關鍵部件；飛機通常設有應對傳感器故障的備用控制系統，飛行員理應接受過“傳感器故障時如何安全操縱飛機”的培訓。
航空安全網站基金會主管託德·科蒂斯説，設備出現故障時，系統會以語音或可見形式發出警報，提醒飛行員潛在危險。“他們本來應該徹底清查駕駛艙內出現的問題，重視所有曾經顯現的警示。這才是明智做法。”
美國安全操作系統諮詢公司首席執行官約翰·考克斯説，調查可能會着重於“只有一隻傳感器故障的情況下何以導致飛行控制失誤”，“我們不清楚機組人員掌握或遺漏什麼信息。我們最終會知道”。
路透社援引一名知情人士的話報道，波音737 Max飛機應該裝有3只迎角傳感器。
Max系列是波音737這一全球最暢銷機型家族的最新一代產品，相比舊機型，燃油效率大幅提升。
首架737 Max飛機大約一年前下線。波音公司迄今向全球客户交付219架Max飛機，還有超過4500架未交付。失事的印尼獅航JT610航班所用波音737 Max 8飛機今年（2018）8月中旬投入運營，是第一架失事Max系列飛機。
[“亡羊補牢”發警告]
美國聯邦航空局7日聲明，已向航空運營商發佈“緊急適航指示”，警告波音737 Max系列飛機存在“迎角數據輸入潛在錯誤”，涉及全球246架飛機，其中45架在美國，分屬西南航空公司、美國航空公司和聯合航空公司。
聲明説，由於“數據輸入錯誤”，“水平穩定器可能重複指引飛機機頭向下傾斜，導致飛機難以控制”。
這一緊急適航指示立即生效，運營商有3天時間修訂飛行操作手冊，指導機組人員“遭遇某些情況時”如何修正水平穩定器。
聲明説，聯邦航空局會繼續與波音公司密切合作，參與印尼獅航墜機事件調查。 [21] 

10·29印尼客機墜海事故各方反應

2018年10月30日，國家主席習近平就印度尼西亞客機失事向印尼總統佐科致慰問電。習近平在慰問電中表示，驚悉印尼獅航公司一架載有189人的客機不幸墜毀，我對此深感悲痛。我謹代表中國政府和中國人民，並以我個人的名義，對所有遇難者表示深切的哀悼，對遇難者家屬表示誠摯的慰問。 [20] 
2018年10月30日，越共中央總書記、國家主席阮富仲，越南政府總理阮春福分別向印度尼西亞總統佐科·維多多致慰問電。 [23] 

10·29印尼客機墜海事故調查報告

2020年9月16日，美國國會眾議院發佈了有關波音737MAX系列飛機的調查報告，認定此前737MAX系列飛機的兩起致命空難是由於波音公司及美國聯邦航空局“犯下了一系列嚴重錯誤”共同導致的。報告還指出，美國聯邦航空局的監管體系“存在嚴重問題”，亟須進行徹底改革。
報告稱，2018年10月新加坡獅航客機失事事故，“並不是由單一的機械故障、技術失誤或者管理不當引起的”，而是“波音公司的工程師錯誤的技術假設、波音公司管理缺乏透明度以及美國聯邦航空局監管嚴重不足共同引起的”。 [8] 
參考資料
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