迷走神經幹切斷術

迷走神經幹切斷術

根據上述觀點，多年來許多醫務工作者主張用迷走神經切斷來治療十二指腸潰瘍，既可降低胃酸，減少潰瘍復發，又能避免小胃症狀、營養不良等胃次全切除術後的併發症。而對胃潰瘍病人，主要表現局部胃竇相分泌，胃酸並不很高，故主張單純切除竇部或作半胃切除即可，不需切斷迷走神經。

迷走神經切斷術治療十二指腸潰瘍不能作為一個獨立的手術來施行，它必須與胃引流術或胃部分切除術相結合，才能達到有效的治療目的。胃的附加手術有胃空腸吻合術，幽門成形術，胃竇部切除術和半胃切除術等。

主要應用於有外科治療適應證的十二指腸潰瘍病例，如出血（包括某些應激性潰瘍出血）、穿孔、瘢痕性幽門梗阻、頑固性潰瘍及單純胃腸吻合術後或胃部分切除術後的吻合口潰瘍等。迷走神經切斷術分迷走神經幹切斷術及選擇性迷走神經切斷術兩種。前者手術操作簡單，但術後常有腹脹、腹瀉等症狀，適用於較重危的病人；後者對術後胃腸道功能擾亂較輕，但手術操作較複雜，適用於對手術耐受性較好的病人。因二者都必須附加胃引流術或胃部分切斷術，才能使手術完全；近年來又發展了高度選擇性胃迷走神經切斷術（又稱壁細胞迷走神經切斷術）。只切斷胃壁細胞區的迷走神經，而不必附加胃引流術或半胃或竇部切除術，可作為獨立手術施行。該術式在理論上有其極大優越性，但手術操作上要求嚴格。三種術式見示意圖。

同胃引流術。

一般用硬膜外麻醉。年老體弱和腹壁鬆弛者可用強化加局麻。

1.體位、切口　平卧位。上腹自劍突至臍作正中切口，必要時可剪斷左側肋弓軟骨。

2.顯露食管裂孔　剖腹探查，確定為十二指腸潰瘍後，顯露肝左外葉，用手或拉鈎拉開，剪斷肝左三角韌帶和冠狀韌帶。注意結紮從膈肌到肝臟的小血管和膈肌表面的副肝靜脈。用紗布墊覆蓋後，將拉鈎把肝左葉拉向右側，顯露賁門及食管裂孔。

3.剪開食管裂孔腹膜　摸到術前安放的胃管，證實為賁門及食管下端後，於食管裂孔腹膜反折處以下橫行剪開腹膜，注意勿損傷裂孔上緣的膈下靜脈。然後，用手指沿食管周圍的疏鬆結締組織分離出一段食管。

4.切斷迷走神經前幹　迷走神經前幹（左支）通常緊貼食管前壁並略偏左側下行，一般在切開腹膜、顯露食管後即可見到。如果不能見到或因滲血顯露不清時，可將胃向下方牽引，使食管拉緊，在其表面就可摸得一條琴絃樣條索，即為迷走神經前幹。將其分離出約3～5cm一段後，予以切除。兩斷端應用細絲線結紮。以防神經營養血管出血。

5.切斷迷走神經後幹　用紗布條或手指將食管拉向左側，於食管右後方疏鬆結締組織內尋找迷走神經後幹（右支）。後乾和前幹不同，常與食管有一段距離；藏於腹膜後組織內。找到後分離出長約3～5cm一段神經，予以切除。兩殘端用細絲線結紮止血。

6.縫合食管裂孔腹膜　縫合食管裂孔處腹膜切口，將肝左葉復位原處後，進行胃引流術或胃部分切除術。

1.術前需下胃管，以作為術中切開食管裂孔腹膜時的標誌，但當要分離並拉開食管時，應把胃管退出，以免壓迫食管粘膜引起損傷和壞死。

2.剪斷肝左三角韌帶和冠狀韌帶，以及切開食管裂孔腹膜的過程中，應妥善結紮所遇到的小血管，以免血液瀰漫於腹膜後間隙，增加尋找迷走神經的困難。

3.在分離和牽引迷走神經前，應先用0.25%普魯卡因在食管裂孔周圍浸潤。分離操作要輕柔，以免引起迷走-迷走反射，造成心臟停搏。

4.迷走神經解剖變異較大，在前、後主幹切斷後，應在賁門區前後仔細尋找來自神經幹近段直接分佈至胃壁的細小纖維，並予全部切斷，以免術後潰瘍復發。

迷走神經幹切斷術後，胃腸道張力減弱，腸麻痹時間較長，必須留置胃管3～5日，同時禁食，並由靜脈補液，維持營養及水、電解質平衡，至腸蠕動功能恢復為止。