輔助放療

歐洲癌症登記部門的資料表明，在1978年至1989年間直腸癌的5年生存率從40%提高到48%，主要與根治性切除增多、晚期病人減少和術後死亡率降低有關。所謂“根治性切除”後的5年生存率接近60%。然而，其中Ⅰ期5年生存率80%，Ⅱ期、Ⅲ期則分別降低為50%～60%和40%，説明單純外科治療失敗的主要類型是盆腔復發和肝、肺轉移。文獻報道中局部複發率少數為5%左右，大多數為20%～40%。局部復發是腫瘤直接浸潤腹膜外脂肪和鄰近結構所致，主要與手術清除無法達到根治切緣有關。除了與腫瘤的期別有關外，局部復發已被認為是外科醫生有關的現象，手術器械的使用和外科醫生的技七成為影響預後的一個重要因素。Popter等發現非大腸外科專業的外科醫師治療的直腸癌術後復發的危險增加2.5倍。近一個世紀以來，直腸繫膜全切除（TME）已被作為直腸癌外科治療的原則，局部複發率已有顯著降低，近來報道為4%～18%。這一數據顯示直腸癌外科治療效果差異較大，同時僅僅依賴直腸繫膜全切除難以達到更好的效果。因此，綜合應用放、化療等輔助治療手段以提高直腸部的局部控制率及生存率，仍是直腸癌治療的主要策略。

近30多年，國外許多隨機研究對Ⅱ期、Ⅲ期的直腸癌患者單純手術與輔助術前放療、術後放療或結合化療進行了比較。在這些輔助治療的療效分析中，必須考慮其對全身和局部控制作用，以及毒性作用，以求獲得最佳治療比。

1、直腸癌術前放療的作用

術前放療在中晚期直腸癌治療中的作用得到了一致的肯定，對於可切除的直腸癌術前放療有多種好處，包括生物學方面（減少手術時腫瘤細胞的播種和因術前含氧細胞較多增加了放射敏感性）、身體方面（不存在手術後小腸粘連固定於盆腔）和功能方面（可能提高保肛率，可使腹會陰聯合切除術轉為保留肛站括約肌的低位前切除或結腸-肛管吻合）。另外的好處是在局部晚期或不能切除的患者中術前放療可提高切除率。90年代初，當他們北美的同事們在術後放療方面取得進展時，歐洲就開始對術前放療進行評估。其中八大組隨機對照研究，患者總數將近4700人，分術前放療與單純手術。其中七個組證實顯著養活局部複發率，而且，有三組證實提高了生存率。其療效的差異可能與採取的放療方法不同有關，有的短期大劑量，放療後立即手術；有的則採取常規時間劑量方案，間隔2～4周後手術。觀察發現當擴大靶區體積超出盆腔範圍或當只設盆腔前後兩野對穿照射時短期方案會增加術後死亡率。臨牀觀察和生物學預示，每野高劑量方案與早、晚期的放療毒性有關，如腸穿孔、靜脈血栓形成和保留的括約肌功能改變。而常規外照射方案採用適當的放療技術，每週5天，每天180cGy～200cGy,，總是4500cGy～5000cGy/5～6周的術前放療可以獲得較好的治療比。動物模型的實驗研究和臨牀實踐均表明常規術前大劑量放療，放療的近期和遠期副反應一般均能接受，且不會增加手術的難度，也沒有明顯增加術後死亡率和併發平發生率。

術前放療的缺點主要是對部分早期患者治療過度。然而術前的正確評估可以作為治療方案選擇的基礎。而今術前的病理診斷已遠遠不能滿足臨牀的需要，我們還要結合有關的檢查來判斷：1）直腸手指檢查，有經驗的醫生可以對腫瘤的局部浸潤獲得初步的瞭解；2）直腸腔內B超掃描或超聲內鏡直腸檢查，直腸空內B超是判斷直腸腫瘤浸潤深度最有價值的檢查手段，其正確率可達90%以上腫瘤醫院應用超聲微型探頭對直腸癌行術前檢查，T1、T2、T3、T4的符合率分別為75%、80%、88%、67%，總符合率為84%；區域淋巴結（N）的敏感性為79%，特異性為91%，陽性預測值92%，陰性預測值為77%，總符合率84%。3）盆腔CT掃描，其特點是對腫瘤的腸壁浸潤深度判斷較粗，而對腸外侵犯範圍和程度比較精細，與腔內B超有着互補作用。根據術前臨牀分期，對低位直腸癌（尤其是距肛緣6cm以下的腫瘤）T3或T4，N0擬行保肛手術者；直腸下1/3腫瘤伴淋巴結轉移、腫瘤或腫瘤旁穿孔者；對N2～3任何位置的直腸腫瘤，選擇術前放療有積極意義。

2、術後放療的利與弊

術後放療的主要好處是可以在手術觀察和術後標本病理分析的基礎上，作出最佳的選擇。因此排除了早期病例或已有遠處轉移的病人。術後盆腔放療有6組隨機試驗[1]，僅其中一組結果顯著減低局部複發率。所有試驗組未能證明有提高一存率的作用，27%以上的病人不能服從治療，主要由於腹瀉所致。治療有關的死亡率為1%～3%。而且，嚴格地分析的話，據報告後期小腸毒性反應達40%。從術後放療的治療比來看顯然是利少弊多，因此，多主張術後同時放、化療，單獨術後放療應該拋棄。術後放化療的經驗始於19世紀70年代中期的美國，同時給予化療的目的是增加放療的局部作用和減少遠處轉移。該治療方案由兩個系列構成：同步放化療和放療加化療。兩組隨機研究檢測該方案表明：術後放化療方案較之單純手術、術後化療和術後放療在局部復發、遠處轉移和提高生存率方面有顯著的效益。在進行術後放化療之初，曾有60%之多的患者發生嚴重的急性毒性反應，主要是腹瀉和（或）中性粒細胞減少，甚至近5%治療相關的死亡率。最近的研究，減少了化療週期數（從8週期到2週期），提高了放療技術（採用四野照射而不是二野照射），引進了質量控制程序[10]，以養活毒性死亡率（至將近0.5%）和後期毒性反應率。但是，術後放化療可能影響保留的括約肌功能，在未來進一步研究中必須仔細評估[11]。術後放療和化療被建議作為Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌病人的標準治療，由於其潛在的毒性作用，術後放化療只應用於有復發高度危險者，並要求專業的、質量保證的方法以獲得最好的治療比。這是對未曾考慮行術前放療者採用術後放化療的方針。

3、術中放療的應用

術中放療是在手術中直視下進行放射治療，其最大的優點是提高腫瘤組織的照射劑量，對癌灶具有有效的殺傷作用，同時可將正常組織推移到治療靶區以外，減少了正常組織的不必要照射。術中放療與常規放療及外科相結合，可以提高直腸癌的局部控制率，改善患者的生活質量，術中放療可作為局部晚期的原發部和復發大腸癌的積極的綜合治療方案的一個組成部分。Gunderson等報告在術中放療的照射野內44例中有1例局部復發（2%），與之相對的照射野外有8例復發（18%）[12]。Hashiguchi等報道對無遠處轉移的局部復發直腸癌術中放療可提高生存率[13]。緩解疼痛則是以往報道中顯然的作用[14]。術中放療的主要適應證：①手術未能切除的腫瘤；②手術後有殘留病灶；③高危除復發區哉（切緣陽性或附近有微小轉移灶、癌性黏連較重者）。研究顯示，手術完全切除者加術中放療無實際意義，對生存率無好處。術中放療通常作為外照射的一種針對癌灶的加強劑量，常與術前或術後常規外照射相配合。如Schild（1997）報告局部晚期結腸癌有腫瘤殘留者作與未作術中放療的5年生存率分另為76%和26%。該組病人術中放療劑量15Gy，術後外照射45～50Gy[15]。然而，我們清楚術中放療不僅技術設備要求高，操作複雜，常常需要很多人（包括手術、護理、放療人員和搬運病人的工人）參與。近來有報道，小型可移動的直線加速器已經產生，使得術中放療非常便利。

當前，歐美國家已經或正在進行大量的有關術前同步放化療的研究，初步的資料顯示術前放化療不會增加手術後的病發率或死亡率。術前治療的另外一個目的是保留肛門括約肌，為此，國外一些單位首次應用放療或放化療將腹會陰聯合切除術轉變為保留肛門括約肌手術。該策略可使70%原來需要作腹會陰聯合切除術保留肛門括約肌而在局部控制方面沒有明顯的影響[17，18]。法國的一組隨機研究，把T2、T3低位直腸腫瘤在術前放陪後分成立即手術組和延期手術組（6周後），初步結果表明延期手術組提高了保肛率，而對局控或生存率無不利的影響。或許腹會陰聯合切除術與以保留括約肌為目的進行術前治療的保肛手術的隨機實驗始終難以得出結論，對於腫瘤靠近肛門括約肌的應該有一種創新的治療，必須對其結果進行仔細的評估，包括局部控制、生存率和保留括約肌功能的評價。

外科醫生的目的是把局部複發率減少到10%以下，同時保存性和泌尿功能。在一些專科醫院這一目標已經達到，而在其他一些能否取得這一結果尚未肯定。而且，TME可能增加術後的病發率和死亡率，放療已經證明可使局部複發率減半，這一結果在非專科醫院也可獲得。術前放化療看來很有前途，在未作TME的病例中局部控制率也可達95%，該治療組雖然還在進一步研究中，但已被證明是安全的。鑑於此，外科醫生和放射腫瘤學專家應該繼續合作，為徹底消除直腸癌的盆腔復發，進一步提高直腸癌患者的生活質量而努力。