莢膜組織胞漿菌

組織胞漿菌分為三個變種：莢膜變種杜波變種和臘腸變種已發現前兩個變種的有性型為皮炎阿耶洛黴(異名莢膜伊蒙菌)真菌分類歸入子囊菌門-爪甲團囊目-爪甲團囊科為雙相真菌三個變種分別引起不同的組織胞漿菌命名為莢膜組織胞漿菌病杜波組織胞漿菌病和臘腸組織胞漿菌病

莢膜組織胞漿菌莢膜變種是Darling於1905年在美洲巴拿馬運河區自患者病灶中檢出此型極易引起感染應注意預防莢膜組織胞漿菌杜波變種是1952年Dubois在南非發現的一種莢膜組織胞漿菌的穩定變種莢膜組織胞漿菌臘腸變種是1985年Week等首先提出的命名

莢膜組織胞漿菌莢膜變種在流行地區土壤及空氣中都可分離出動物如馬狗貓和鼠等皆可感染凡平均氣温在22～29℃相對濕度為67%～87%的地區主要為熱帶亞熱帶和温帶地區發病率較高而歐洲一些地區則較少見

肺部組織胞漿菌病：由於吸入帶菌的塵埃可以引起急性感染95%的病例無症狀愈後只留下鈣化點組織胞漿菌素皮膚試驗和真菌培養陽性胸片示肺部散在浸潤肺門淋巴結腫大最後留下均勻分佈的鈣化點播散性組織胞漿菌病：可以呈良性病程如肺肝脾等臟器可有許多鈣化點但無症狀在一定條件下如免疫力降低則可變為進行性播散性或暴發性進行性或播散性多見於成人有嚴重症狀和肝脾腫大暴發型大多見於兒童特別是嬰兒可迅速導致死亡

組織胞漿菌病有 4 種不同形式 ：無症狀型 、急性肺型 、慢性肺型及播散型組織胞漿菌病 ^[3] 

1.肺部組織胞漿菌病 由於吸入帶菌的塵埃可以引起急性感染95%的病例無症狀愈後只留下鈣化點少數可有輕度或中等度的症狀如干咳胸痛兒童可發熱嚴重病例可有消瘦無力盜汗和咯血頗似結核組織胞漿菌素皮膚試驗和真菌培養陽性胸片示肺部散在浸潤肺門淋巴結腫大最後留下均勻分佈的鈣化點在流行地區約10%的患者由於吸入大量孢子突然發生較嚴重症狀如高熱氣急胸痛類似急性肺炎組織胞漿菌素試驗強陽性

2.播散性組織胞漿菌病 可以呈良性病程如肺肝脾等臟器可有許多鈣化點但無症狀在一定條件下如免疫力降低則可變為進行性播散性或暴發性進行性或播散性多見於成人有嚴重症狀和肝脾腫大暴發型大多見於兒童特別是嬰兒可迅速導致死亡少數病例可以轉為慢性或表現為皮膚黏膜潰瘍或肉芽腫出現於口腔舌咽喉胃腸外生殖器或皮膚骨和關節很少被波及原發性皮膚感染甚為少見偶可見於實驗室工作人員

早期原發性肺部感染主要依據組織胞漿菌素皮試結合X線胸片檢查播散性病例應依據真菌學檢查及血清試驗

1.組織胞漿菌素皮試 1941年由van Permis最早應用數年後由Emmons標準化是本菌在天冬醯胺葡萄糖培養基上於25℃培養2～4個月的菌絲相濾液製成這與“OT”的培養基相似無致敏作用一般用1∶100或1∶1000稀釋液當皮內注射48h後局部發生硬結達5mm時即認為陽性可與皮炎芽生菌及球孢子菌等產生交叉反應

2.真菌學檢查

(1)直接鏡檢：

直接鏡檢是指通過顯微鏡直接發現莢膜型組織胞漿菌，常用標本包括血塗片、組織印片等，可發現胞內菌。該方法速度快，陽性結果即可開始治療，但敏感性差。 ^[4] 

從痰中直接找本菌仍較困難KOH塗片常是陰性可取痰血離心後的白細胞層及活檢胸骨穿刺材料等用於塗片一般塗片可先以甲醇固定10min再用姬姆薩染色菌體常位於巨噬細胞內直徑約2～4µm常呈卵圓形在較小一端有出芽芽很細染色時可以脱落細胞周圍有一圈未被染色的空暈為細胞壁菌體內有一個大的空泡儘管菌體常位於巨噬細胞或單核細胞內但由於吞噬細胞被破壞故亦可位於細胞外許多其他酵母菌異物人工污染寄生蟲等可似本菌的酵母型應注意區別

(2)真菌培養：原發性肺部感染的痰液最適於分離本菌取患者晨起漱口後的第一口痰以膿性或帶血的痰為佳直接接種於血瓊脂或沙堡瓊脂上25℃培養培養物應仔細檢查有時易被其他污染雜菌及白念珠菌所污染此時可用Smith及Goodman改良培養基——含氫氧化氨的酵母浸膏培養基它可抑制許多細菌酵母及腐生性真菌並能中和酵母菌所產生的酸

其他病變材料如活檢標本胸骨穿刺物等可種於血瓊脂或沙堡瓊脂上再以膠布封起置於塑料袋內以防培養基幹涸培養6～12周當有菌絲時即應作鑑定在血瓊脂上菌落最初呈球狀腦形粉紅至紅棕色有時可轉為白至淡棕色絲狀菌落此時難與皮炎芽生菌及其他許多真菌相鑑別應靠其帶棘刺的大分生孢子及轉成酵母型來幫助鑑定本菌的雙相型菌落主要表現在真菌型菌落中鏡檢有細長分隔的菌絲有少數直徑2～3µm的圓形或梨形光滑的小分生孢子及直徑8～15µm的圓形或梨形的厚壁有棘刺的齒輪狀孢子位於菌絲兩側或孢子柄的頂端這對本菌有鑑定意義

3.血清試驗

(1)篩選試驗：早期乳膠凝集試驗常呈陽性免疫擴散法可幫助區別活動性或非活動性病變與乳膠凝集試驗相似常在出現症狀2～5周後呈陽性也可用熒光素 熒光素是具有光致熒光特性的染料。

(2)確診試驗及預後估計試驗：補體結合試驗要在其他試驗陽性6周以上後才呈陽性滴度達1∶32即有意義但有時在活動性病變期1∶8或1∶16即有意義故應作梯度稀釋一般説來補體結合試驗加上皮內組織胞漿菌素試驗對診斷及估計預後最有價值 ^[1] 

播散型組織胞漿菌病病死率高 ，建議一旦診斷應迅速開始治療 。 需根據患者的臨牀表現 、基礎疾病等選擇合適的藥物 、劑量及給藥途徑 。 2007 年美國感染病學會（IDSA）推薦播散型組織胞漿菌病治療如下： ^[5]  ① 中重度患者 ，建議用兩性黴素 B 脂質體3 ．0 mg ／kg ，每天1次，治療1 ～2周，續以伊曲康唑口服200 mg 每天3次，治療3d，後予以200mg 每天 2 次 ，治療至少12個月。②兩性黴素B脱氧膽酸鹽可作為脂質體的替代 ，用於腎毒性風險小的患者（0.7 ～ 1.0 mg ／kg每天1次）。③輕中度患者 ，伊曲康唑口服 200 mg每天3次，治療3d，後予以 200 mg 每天 2 次 ，治療至少12個月。④免疫抑制不能糾正者或接受正規治療仍有復發者 ，可予以口服伊曲康唑 200 mg 每天 1 次 ，終生治療 ，同時應監測伊曲康唑血藥濃度 ，以確保足夠的藥物濃度 。

我國治療本病用藥以伊曲康唑最多 ，其次為兩性黴素 B ，與國外首選兩性黴素 B 治療有差異 。 這可能與兩性黴素 B 普通製劑毒性較大 ，而兩性黴素 B 脂質體費用高相關 。 我院病例中重症患者初始選用伊曲康唑治療後效果不佳 ，換用兩性黴素 B 治療後病情緩解 ，故對於中重症患者 ，臨牀醫師可早期應用兩性黴素 B ，針對兩性黴素 B不良反應的特點予以對症處理 ，或許可以降低病死率 。