膽總管端端吻合術

圖1 膽總管部分狹窄修復術

圖2 肝外膽管損傷及狹窄修復術

圖3 肝外膽管空腸端端吻合術

1.由於手術或外傷引起的膽管離斷，宜即刻施行膽管端端吻合術。

2.由於結石、慢性炎症經多次手術，遺有瘢痕狹窄，宜行瘢痕切除和膽管修建術。

3.少數先天性肝外膽管狹窄或閉鎖，也可通過膽管重建術溝通膽道與腸道。

1.膽管缺損病人，病情常較複雜，必須詳細瞭解病史。術前應行膽道造影，確定膽管位置、缺損程度，以便選擇合宜的術式。

2.病人常有黃疸、貧血、消瘦、脱水；同時，手術時間較長，需作充分術前準備。具體準備參見膽總管切開探查術。

3.作好術中造影及膽道鏡準備。

一般採用硬膜外麻醉或全麻。

常由於切除膽囊時，膽囊管牽引過緊，誤扎膽總管壁的一部分所引起。

病人取仰卧位。經右上腹直肌切口顯露膽道。探查確診後，在狹窄部分作小縱切口，或將狹窄段楔形切除。然後，用0號絲線間斷外翻褥式橫行縫合。在近段膽總管前壁另作小切口，放置t形管作支架，用細絲線間斷縫合[圖1]。檢查無膽汁滲漏後，在修復處放香煙引流，與t形引流管自同側腹壁另作小切口引出體外，然後按層縫合腹壁。

當膽總管全被誤扎、切斷，或缺損部分較短時，可將膽總管修整或部分切除，進行膽總管端端吻合，以恢復膽道的正常解剖關係，並保留括約肌作用。

1.分離十二指腸 充分顯露膽總管後，剪開十二指腸第二部外側的後腹膜，稍稍分離十二指腸，以保證膽總管吻合後無張力。

2.縫牽引線 在膽總管狹窄部或離斷的膽總管上、下端各縫一牽引線。

3.切除狹窄部 切除膽總管的狹窄部分（若有膽囊應同時切除）。

4.吻合 膽總管兩端行單純外翻間斷吻合。

5.置t形管 在吻合口上端或下端作小切口置放t形管作內支持，再用細絲線緊密間斷縫合[圖2]。

遇膽總管下端缺損範圍較長，纖維化呈索條狀，而膽總管上端能被分離，但進行膽總管端端吻合有困難時，可充分分離十二指腸上段，進行膽總管十二指腸吻合術。吻合手術步驟同膽總管十二指腸端側吻合術。

當十二指腸分離有困難，或十二指腸有病變，不能與膽總管吻合時，可採用肝外膽管空腸端端吻合術。一般用肝總管或左、右肝管與空腸上段作y形吻合，以防止膽道逆行感染。

本手術常用於肝總管或膽總管廣泛性狹窄或缺損，同時十二指腸粘連固定者。

1.分離肝門膽管 仔細分離肝門部肝總管或左、右肝管，切除瘢痕組織，儘量保留肝總管及左、右肝管。如左、右肝管貼近，可將左右肝管的前、後壁互相縫合，再剪開縫合的左右肝管間壁，使成一個新的肝總管[圖3 ⑴]。或儘量保留肝總管及左、右肝管的後壁，將其前壁修呈卵圓形。吻合時以肝總管及左、右肝管的後壁作為吻合口的後壁，以吻合的空腸作為前壁。

2.切斷空腸上段 在空腸上段距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸，切開腸繫膜至近根部，注意勿損傷腸繫膜血運[圖3 ⑵]。將空腸遠端用兩層縫合關閉後，自橫結腸前或後上提至肝門[圖3 ⑶]，以備吻合。

3.膽管空腸吻合 先將上提至肝門的空腸遠端縫於肝門部後側的瘢痕組織上[圖3 ⑷]。再在空腸盲端的側壁切一小口，大小相當於整修後的肝管口，將空腸與肝管兩口間用1號絲線行單層外翻間斷褥式吻合。先縫合吻合口後壁[圖3 ⑸]，再選用適宜的t形管或氣囊導管置於吻合口內作支架引流[圖3 ⑹]，經空腸遠段小切口引出。用荷包縫合縫閉空腸壁引出引流管的小切口。然後，縫合吻合口的前壁。將吻合口兩側與肝包膜加固縫合1～2針。

如肝管太短或口徑大小，與空腸吻合有困難，可將空腸殘端開放，全口與肝門瘢痕結締組織縫合，僅將膽管套入腸管中即可[圖3 ⑺附圖]。將大網膜（引流膠管穿過大網膜）覆蓋空腸遠段小切口，固定縫合1～2針。

4.空腸空腸端側吻合 將空腸近端與空腸遠段距肝管空腸吻合口約30cm處進行端側吻合。外層用細絲線作漿肌層間斷縫合，內層用3-0腸線或0號絲線作全層間斷內翻縫合[圖3 ⑻]。縫閉腸繫膜間隙，以防發生內疝。

5.放置引流 在膽管空腸吻合口附近放置香煙引流，與膽道引流管一同沿肝下自右側腹壁小切口引出。香煙引流用安全針固定，膽道引流膠管用細絲線縫合固定1～2針。逐層縫合腹壁切口。

以上4種修復手術，均應注意以下事項：

1.分離膽管時，若因粘連較多，解剖不清，不易辨認，狹窄部位較低已接近胰腺水平時，可先切開十二指腸第二部，顯露十二指腸乳頭，用膽道探稍加擴張，並向上伸入膽管，瞭解其狹窄的部位和程度。

2.分離肝門粘連時，需注意避免損傷橫結腸與十二指腸，以免引起腸瘻及腹腔內嚴重感染。分離膽總管上段時，宜自肝門開始較為安全，可先用細針頭作試驗穿刺，證實後再分，才不易損傷門靜脈或肝動脈。分離膽總管下段時，應充分分離十二指腸球部、降部及胰頭，注意勿損傷胰腺組織，以防發生難以控制的大出血。

3.在修復膽管缺損及狹窄時，上段膽管常有擴大、增生、充血、水腫和肥厚，應放置t形管或膠管作為支架引流膽汁。保留導管的時間約3～6個月。

4.膽管缺損、狹窄的修復困難較多，需經常注意肝動脈及膽管異常情況，應在直視下進行分離、鉗夾、切開或剪斷，以免術中再度損傷血管或膽管。

5.膽管對端吻合時，吻合口各層組織，尤其是粘膜一定要對齊，並保護吻合口無張力，才能癒合良好。

6.膽管狹窄應早期手術治療。病程長會加重肝功能的損害，即使手術成功，肝功能也很難恢復，甚至術後發生肝細胞衰竭。

7.若系膽管損傷，應在損傷當時或1周內手術為宜，術後效果較好。1周後由於局部組織充血、水腫，手術修補常常癒合不良。

同膽總管切開探查術。