肛門脱垂

直腸脱垂初期，患者常常發生便秘，總感覺直腸滿脹和排便不淨。在排便的時候有腫物脱出，但可自行縮回。時間較久的行走及用力都能脱出，常需要送回。該病患者往往深感盆部和腰骶部墜脹、拖拽，以及會陰部和股後部的鈍痛。及時治療引起直腸脱垂的疾病，就能有效的預防直腸脱垂的發生。

該病的病因迄今未能肯定，可能與腹內壓升高、營養不良、年老體弱和幼兒發育不全造成盆底組織軟弱有關，如小兒骶骨曲發育不全，直腸正常平面位消失，直腸前陷凹腹膜返折過低，老年性肌肉鬆弛，生育過多或分娩致肛提肌分離或會陰撕裂等。此外，長期腹瀉或便秘、排尿困難、慢性咳嗽、重體力勞動等引起腹內壓增加，也常為本病的誘因。另外，直腸脱垂常伴有精神或神經系統疾患。當有神經系統病變時，排便的控制力與調節功能障礙，直腸慢性擴張，對糞便等刺激的敏感度減弱，因而產生便秘與自制力的下降，有利於直腸脱垂的發生。長期以來，對直腸脱垂的形成機制存在着滑動疝和腸套疊兩種主要學説的爭論，而Goldberg認為兩者基本上是一回事只不過是程度上的不同，滑動性疝型也可以説是一種腸套疊，只是未影響到整圈腸壁。

現如今對直腸脱垂的發病原因存有分歧，但多數學者認為與下列因素有關：(1)先天因素，小兒由於骶骨彎曲尚未形成或彎曲度小、過直，直腸呈垂直狀態，在久病、久瀉或營養不良等誘因下常導致直腸粘膜脱出。(2)解剖因素，如直腸自身套疊、深陷凹或深douglas凹、直腸與骶骨岬不固定、直腸和乙狀結腸冗長、盆底和肛門括約肌薄弱等。(3)長期緩慢的腹壓增高，如便秘、腹瀉、排尿困難、多次分娩和咳喘。(4)外傷，肛管周圍的內外括約肌損傷導致對直腸支持作用的減弱，另外還有產傷、直腸肛管手術和子宮切除造成的外傷。(5)肛門直腸疾病，如痔、息肉和腫瘤等。(6)神經系統發育異常，考慮與控便和肛提肌及盆底功能減弱有關。直腸脱垂常始於輕度內套疊，經一定時間發展成為完全性脱垂。

直腸脱垂可以分為完全脱垂和不完全脱垂，那麼直腸不完全脱垂的原因有哪些呢?臨牀研究表明，導致直腸不完全脱垂的原因有：

1.骶骨曲未形成是嬰幼兒發生不完全性直腸脱垂的一個重要原因。在新生兒期，骶骨曲尚未形成，骨盆和直腸幾乎筆直，以致直腸和肛管成一直的管腔。當腹壓增加時，壓力從上而下集中在直腸上，易造成直腸粘膜和直腸全層脱垂。隨着骶骨曲發育完善，發病率也隨之降低。

2.肛門括約肌無力和直腸周圍脂肪含量過少。體弱無力，括約肌鬆弛，骨盆直腸窩、坐骨直腸窩中脂肪量減少，是老年人發生不完全性直腸脱垂的原因之一。

3.痔環切除術後直腸粘膜脱垂也很常見。直腸粘膜脱垂也經常發生於肛瘻切開術後，當括約肌被切開，其相反一側的直腸粘膜失去支持．必然脱垂進入肛門裂隙。其他一些破壞肛門直腸環的手術也經常造成直腸粘膜脱垂。

4.盆腔組織和肛管的鬆弛無力，由於骨盆底肌羣和肛管鬆弛，失去了支持固定直腸的作用，腹壓增高時，直腸發生移動可引起脱垂。對肛門外括約肌、恥骨直腸肌的肌電圖研究，證明骨盆底肌羣或括約肌麻痹也是造成發病的原因之一。

1.病程發展緩慢，多數病人早期常有輕微症狀，如肛門直腸痛、排便時不適、排便開始時困難、排便不淨感和不同程度的肛門失禁。脱出腫塊在便後可自行縮回。內脱垂病人常有便秘、排便不暢、排便未盡感，有時並有帶血黏液。

2.隨着病情發展，脱出腫塊須用手幫助回納。長期或晚期病例，大小便均可失禁。在少數病例，脱垂腸段未能及時復位可發生水腫、絞窄，甚至壞死。

3.檢查時可先發現病人內衣沾有黏液或糞漬，直腸指診常可發現括約肌鬆弛，黏膜光滑。令病人取蹲位，往下用力作排便動作，可使直腸脱出。

4.黏膜脱垂可見到約長4～5cm呈淡紅色皺紋或放射狀黏膜，指檢觸診為雙層摺疊黏膜，質軟。

5.完全性脱垂，則見到長度在5cm以上的黏膜皺襞，呈環狀溝，手指捫之甚厚，直腸腔位於脱垂端中心。

6.脱垂復位後，以手指壓迫前壁，令病人增加腹壓，脱垂多不致發生；但如壓迫後壁，病人用力排便屏氣，脱垂即可重演。

直腸脱垂常見於中老年女性，約佔80%～90%。其臨牀表現取決於脱垂的類型和程度。(1)症狀：完全性脱垂表現為脱出、出血、潮濕(肛門括約肌鬆弛或收縮無力，有粘液從肛門溢出、癢)、肛門墜脹感。而直腸內脱垂的病人肛門外則看不到脱出，症狀輕，僅有肛門不適、排不盡感，病人常表現為慢性便秘、便失禁、粘液或血便，其中便秘和排空障礙最為常見。(2)體徵：若為完全性，則脱出較長，不能還納，脱出物呈寶塔樣或球形，表面可見環狀的直腸粘膜皺襞。直腸指診可感到括約肌鬆弛無力，在站立位或在便盆上用力排便後進行直腸指診，有時可觸及脱垂的腸段，而觸摸直腸前壁還可確定有無直腸膨出和陰道後疝。直腸粘膜脱垂的體徵：肛門口可見圓形、紅色、表面光滑的直腸粘膜呈“放射狀”皺襞，質軟，排糞後可自行還納，直腸指診感到括約肌稍鬆弛。早期排便時脱出物自肛門脱出，便後可自行縮回；長期反覆脱出可使腸粘膜充血水腫或潰爛，脱出後常需用手託回；嚴重時，走路、下蹲、咳嗽時即可脱出，易發生水腫、充血和嵌頓。(3)輔助檢查：鋇劑灌腸和排糞造影，以確定有無盆底出口梗阻。對直腸內脱垂，由於肛門外看不到脱出物，可做鋇劑灌腸，表現為腸管套疊呈“武士帽”徵。當考慮有盆底薄弱疾病時，應聯合進行直腸、膀胱和小腸造影，可看到完整的盆底內臟動態影像。合併大便失禁時可做直腸測壓。

直腸脱垂患者要堅持作體育鍛煉和強壯腹部肌肉鍛鍊，以改善人體氣血虧虛及中氣不足的狀況，這對於鞏固療效和預防直腸脱垂具有很重要的現實意義。具體預防措施有：

(1)積極除去各種誘發因素，如咳嗽、久坐久站，腹瀉、長期咳嗽、腸炎等疾病，嬰幼兒尤要注意。

(2)平時要注意增加營養，生活規律化，切勿長時間地蹲坐便盆，養成定時排便的習慣，防止大便乾燥，便後和睡前可以用熱水坐浴，刺激肛門括約肌的收縮，對預防直腸脱垂有積極作用。

(3)有習慣性便秘或排便困難的患者，除了要多食含纖維素的食物外，排便時不要用力過猛。

(4)婦女分娩和產後要充分休息，以保護肛門括約肌的正常功能。如有子宮下垂和內臟下垂者應及時治療。

(5)經常做肛門體操，促進提肛肌羣運動，有增強肛門括約肌功能的效果，對預防本病有一定作用。

現如今直腸脱垂的治療方法很多，有手法復位；注射療法等，對保守治療無效和脱出嚴重的，應考慮手術治療，手術方式有直腸懸吊及固定術；脱垂腸管切除術；肛門圈縮小術(宜感染、嵌頓)、PPH等。至於選擇哪種方法應根據患者的年齡、脱垂種類和全身情況而選擇不同的療法。在兒童，直腸脱垂是一種自限性疾病，可在5歲前自愈，故以非手術治療為主。成人完全性直腸脱垂仍以手術治療為主，常用的手術方式有數十種，至於採用何種手術方法一直存在爭議。現如今傾向根據脱垂的嚴重程度、病人對治療的渴望程度、可耐受程度和是否存在盆底疾病選用不同的方法。其治療目的：(1)切除或摺疊冗長的結腸。(2)將直腸固定在骶骨岬上。(3)改善大便失禁或便秘。

（一）傳統手術治療法

在醫療科學技術還不發達的年代，只能夠靠一些傳統的方法來進行治療，往往會採用“一刀切”的方式，利用手術刀對脱出物直接進行切除，這要做的最大缺點為傷口會比較大，恢復期比較漫長，患者要忍受巨大的痛苦，更加嚴重的是術後容易反覆發作，會留下大小便失禁等生理性併發症，讓患者苦不堪言。

（二）保守治療法

大部分患者不願去醫院接受治療，常常會選擇通過藥物、食療等方法來進行解決，治療病程比較漫長，期間疾病容易出現惡變，引發更加嚴重的疾病，再加上這些方法只能夠起到暫時緩解的作用，無法達到根治的目的，只能夠使得脱肛疾病越來越嚴重，長久不治療，引起不良後果。

（三）微創術治療法

與傳統手術和保守方法相比，具有安全、無痛、無出血、時間短（10—15分鐘）、無需住院、無後遺症（大小便失禁等）等優點，廣受國內外醫療行業的讚譽！

近年來通過對各種手術方式的總結以及對直腸脱垂腸套疊學説的研究，尤其吻合器的出現使手術變得越來越簡單、創傷也越來越小，以往對不完全性直腸脱垂的手術方法主要有兩種：一是經腹手術，如：經腹直腸縫合固定術、直腸前切除術、wells手術等，該術式優點是手術徹底，複發率低，但創傷大、恢復慢。二是經肛門手術，如theirsch環扎術、直腸粘膜側切術，這些手術雖然避免了開腹造成的創傷，但術後複發率高。與傳統手術和保守方法相比，微創治療具有安全、方便、有效、住院時間短、併發症風險低等優點。現如今就常用的幾種手術方式作一介紹。

（1）PPH術

該術式對直腸粘膜脱垂和I度完全性直腸脱垂效果好，方法是在齒狀線上3cm做荷包縫合，對側可做1～3個牽引線，吻合器導入，切割吻合一次完成。對於II度完全性直腸脱垂由於脱出的組織較多，可在齒狀線上2cm、4cm處做雙荷包縫合以便切除組織更多。該術式創傷小、手術時間短、恢復快，因此現如今該種術式應用越來越多，尤其對心肺功能較差的病人可選擇該種術式。

（2）deiorme術

該方法現如今仍應用較多，原理是縮短粘膜長度、使摺疊的直腸纖維化來控制直揚脱垂。具體方法是將脱垂直腸拉出肛外，齒線上1～1.5cm環形切開直腸粘膜，沿粘膜下向上分離，直至粘膜無法進一步拉出，常可分離出10～15cm的粘膜。從分離頂端到肛管粘膜切緣，在四個象限垂直摺疊直腸肌肉並縫合，其問各加1針，共達8針。當線尾收緊時，直腸被摺疊。後切除過多的粘膜，遠近端粘膜作間斷縫合。該術式適用於直腸外脱垂或低位內脱垂。

（3）Ripstein手術

將直暢遊離至尾骨尖並上提，將寬5cm一段Teflon網狀補片縫合固定在骶骨岬上，補片環繞並縫合固定在直腸前壁上。補片與骶骨之間留下2指寬的空隙。用腹膜覆蓋網狀補片以避免小腸與補片的粘連。為避免嚴重便秘，也可將補片僅固定在直腸側後方。該手術要點是提高盆腔陷凹，手術簡單，不需切除腸管，複發率及死亡率均較低，現如今美、澳等國多使用此手術。但仍有一定的併發症，如糞嵌塞梗阻、骶前出血、狹窄、粘連性小腸梗阻、感染和懸帶滑脱等併發症。美國克利夫蘭醫院多年來一直推薦ripstein手術，其複發率幾乎為零，但長期隨訪發現該術式有着難以接受的便秘發生率，近年也轉為應用其它術式。

（4）乙狀結腸切除

對II和IⅡ度完全性直腸脱垂可選用該方法。從降結腸和乙狀結腸結合部遊離乙狀結腸和直腸，向下達到直腸骶骨韌帶，保留兩側直腸鞘的完整。切除乙狀結腸並完成直腸結腸吻合，使直腸附着在骶骨前。手術可選用經肛門吻合器切除吻合，可縮短手術時間。也可應用腹腔鏡手術以減少創傷、縮短恢復時間。

（5）直腸縫合固定

打開腹膜返折，遊離直腸後間隙，在直腸側鞘兩邊各與骶前筋膜縫合4針。當粘連形成後，直腸與骶骨可永久附着。手術簡便易行並避兔了腸切除吻合，也可採用腹腔鏡完成，術後恢復較快。其併發症與其他術式相同，一些病人術後可能出現嚴重的便秘、梗阻和粘連，但發生率與切除手術相同。現如今該方式正逐漸減少。

（6）透明帽輔助內鏡下硬化術（Cap assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）

長期以來注射療法應用於直腸脱垂的治療取得了良好療效，經過不斷改進注射藥物及注射方法，臨牀上已形成較為成熟的理論和方法。注射療法可使直腸粘膜或腸壁與周圍組織形成粘連固定，消除內套疊。2015年文獻 ^[2]  首次報道透明帽輔助內鏡下硬化術（Cap assisted endoscopic sclerotherapy，CAES）是一種安全高效的內鏡下微創治療直腸黏膜脱垂的新技術，它是對傳統硬化注射療法的創新，可作為消化內鏡醫師治療黏膜脱垂等肛直腸病變的新選擇 ^[3]  。CAES技術的核心在於，利用透明帽輔助腸鏡，在充氣的條件下，充分暴露肛直腸病變，順鏡條件下操作，然後利用一根可以從腸鏡鉗道孔伸出來的長針（注：不是常用的4mm長的粘膜下注射針，而是至少10mm長），直視下向病變部位基底部注射硬化劑，邊注射邊退針，推薦注射結束後停止至少5秒拔針，注射點一般不出血，術後無疼痛不適。該法的特殊之處在於，避免傳統硬化術的醫源性損傷。這種新方法主要適合用於治療痔瘡Ⅰ度、Ⅱ度、部分Ⅲ度，直腸黏膜脱垂，內鏡下切除肛門贅生物和瘤性病變前的基底部預防出血治療。完整的腸道準備和腸鏡檢查，則適合一併實施腸鏡診斷、腸道息肉切除、CAES等目的，該方法有助於大幅減少患者的經濟負擔。

得了直腸脱垂以後，飲食方面要特別的注意，避免加重直腸脱垂的症狀。直腸脱垂患者怎麼吃？

(1)直腸脱垂患者飲食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排糞次數增多。

(2)有習慣性便秘或排糞不暢的病人，平時要多食含纖維素多的蔬菜、水果，保持糞便柔軟，排便時不要太用力或蹲廁過久。成人大便時，姿勢宜斜卧，不宜直立，注意調理飲食，避免便秘或腹瀉，預防直腸脱垂。

(3)另外，直腸脱垂患者還要注意不要過多的食用辣油、芥末、辣椒等刺激性食物。還要注意不要吃太過油膩的東西，帶魚、螃蟹等也要注意少吃。