缺血性壞死

1.多種原發疾病與缺血性壞死有關。有些已被證實是誘發因素。

2.最常見的外傷性缺血性壞死的部位是股骨頭，肱骨頭，踝骨，腕舟骨。外傷會因血液供應受阻而導致缺血性骨壞死。與此同時，在供應股骨頭和肱骨頭的小動脈之間會形成功能性的開放吻合，這種現象在人羣中比較多見。

3.髖關節脱位會撕裂韌帶和關節囊，而受損的血管多位於關節囊的折反處。髖關節脱位超過12小時後，52%的患者出現缺血性壞死，而在12小時內恢復的，骨壞死的發生率為22%。骨折後行固定術者，缺血性壞死和萎陷的發生率為11%～45%，與外科醫師的技術和固定裝置方式無關。

4.缺血性壞死的最常見部位是髖關節，其次是肱骨頭。關於發病機制主要有兩種理論：血管內因素引起的終末血管阻塞（如脂肪栓塞，鐮狀細胞，患減壓病的深海潛水員血管中的氮氣氣泡栓塞）；血管外因素引起的如Gaucher細胞增生，骨髓脂肪細胞增生使骨髓壓力增高。自發性的膝關節缺血性壞死也較常見於老年婦女。

（1）最先出現的症狀為髖部疼痛、酸脹不適，可呈持續性或間歇性，雙側病變可交替性出現疼痛。

（2）髖關節活動正常或輕微喪失，尤其內旋活動受限明顯。

（3）間歇性跛行。

（4）大轉子叩痛，局部深壓痛，內收肌止點壓痛，Thomas徵陽性，4字試驗陽性。

髖關節各個活動受限，肢體短縮，屈曲、內收攣縮畸形，肌肉萎縮，患髖可出現半脱位體徵，Trendelenburg徵陽性。

是確診的主要依據，有時甚至不需要其他的影像學手段即可做出明確的診斷。股骨頭的X線斷層掃描對發現早期病變，特別是對新月徵的檢查有重要價值，因此對已有早期有股骨頭缺血壞死者，可做X線斷層檢查。

CT較X線片可以早期發現微小的病灶和鑑別是否有骨塌陷存在及其延伸的範圍，從而為手術或治療方案的選擇提供信息。骨壞死早期，在股骨頭內，初級壓力骨小梁和初級張力骨小梁的內側部分相結合形成一個明顯的骨密度增強區，在軸位像上呈現為放射狀的影像，稱之為星狀徵，是早期骨壞死的診斷依據。晚期軸位CT掃描中可見中間或邊緣的侷限的環形的密度減低區。CT掃描所顯示的三維圖像，可為評價股骨頭缺血性壞死的程度提供較準確的資料。

磁共振成像是一種有效的非創傷性的早期診斷方法，它對骨壞死有明顯的敏感性和特異性，較CT更能早期發現病變，能區分正常的、壞死的骨質和骨髓，以及修復區帶，T1和T2加權像中壞死的骨質與骨髓都有高信號強度，而關節軟骨下骨質表現為黑暗的條紋，形成有波狀或鋸齒狀圖形。

只限於手術病例，骨壞死的病理診斷依據是骨髓纖維化，脂肪細胞壞死，骨小梁壞死，還有一些修復所見，如微血管再生及肉芽組織。

由於缺血性壞死較常見的是股骨頭缺血性壞死，故現以股骨頭壞死為例闡述其治療方法：

股骨頭缺血性壞死的治療方法很多，但還沒有能阻止軟骨下骨塌陷之前病程進展或延緩軟骨下骨塌陷後的股骨頭破壞及髖關節退變的有效治療方法，目前主要是根據其分期來選擇合適的治療措施。

適用於青少年病人，因其有較好的潛在的自身修復能力，隨着青少年的生長髮育，股骨頭常可得到改建，獲得滿意結果，對於成年人病變屬Ⅰ、Ⅱ期，範圍較小者也可採用非手術療法：①單側髖關節病變，嚴格限制患側負重、可扶拐、帶坐骨支架、用助行器行走；②雙側髖關節病變，應卧牀或坐輪椅；③如髖部疼痛嚴重，卧牀同時行下肢牽引可緩解症狀；④理療；⑤中藥如骨愈靈膠囊。保守治療的同時應定期拍攝X線片，至病變完全癒合後才能持重。

根據病變分期不同採用不同方法。①股骨頭鑽孔及植骨術：適用於Ⅱ期，通過股骨頭壞死區減壓，有利於重建股骨頭血運，術後病人儘早開始用下肢持續被動訓練器練習髖關節活動，離牀活動時應扶雙枴，術側至少半年避免負重。②經轉子間旋轉截骨術：適用於Ⅱ期，通過改變股骨頭的負重面，使股骨頭的正常軟骨承受應力，緩解症狀，改善功能。③多條血管束或帶血供髂骨移植術：適用於Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨頭缺血壞死區病灶，採用帶旋髂深血管髂骨、縫匠肌髂骨瓣等方法充填壞死區，以改善股骨頭的血供，促使塌陷的股骨頭儘可能恢復原來的形狀，從而使髖關節功能得到一定程度的改善。④人工關節置換術：適用於Ⅲ、Ⅳ期，又分為人工股骨頭置換和全髖關節置換術，可以消除疼痛，改善甚至完全恢復功能。⑤髖關節融合術：多用於長時間站立、經常走動的工作，以及不適合做其他手術的病人，常使關節活動完全喪失，並且術後不癒合或延遲癒合的機會較多，故應非常慎重。