烏柏林根空難

瑞士方事故調查團認定空中交通管制系統的處置失當，以及俄羅斯巴什基爾航空第2937次班機機長，在危急時刻的處置，是導致此次災難發生的主要原因。

事發當日值班的丹麥籍空管員彼得·尼爾森（Peter Nielsen）事後遇刺身亡，行兇者是一名俄羅斯北奧塞梯人建築師維塔利·卡羅耶夫（Vitaly Kaloyev），他在此次空難中失去了自己的妻子和兩個孩子。此次空難常稱為烏伯林根空難（Überlingen mid-air collision Disaster）。

BTC2937次航班為包機，載有60名乘客和9名機組人員，其中有前往西班牙旅行的45名俄羅斯烏法市兒童。

DHX611次航班有兩名機組人員，英國籍的機長保羅·菲利普（Paul Phillips）和加拿大籍副駕駛布蘭特·坎皮奧尼（Brant Campioni），後者原計劃負責飛機後半段航程的操控。 ^[1] 

事發當日兩架班機同在約11000米的高度，以互相沖突的航道飛行，儘管兩機已經進入德國領空，但此地區空域由位於瑞士蘇黎世的空管公司“瑞士航空導航服務公司”（Skyguide）負責。當晚瑞士航空導航服務公司空管中心只有空管員彼得·尼爾森一人值班，他同時在兩個控制枱上進行調度操作，直到空難發生前1分鐘，他才發現兩架班機的航線衝突，隨後，他首先同BTC2937次班機取得了聯繫，通知其飛行員降低高度300米，以避免同DHX611次班機相撞。

俄方機組依照指揮開始下降高度，但幾秒後，飛機的空中防撞系統（TCAS）提示他們將飛機拉高。幾乎在同一時刻，另一方611次班機上的空中防撞系統提示機組下降飛機高度。如果兩架航班上的飛行員都按各自的防撞系統提示操作，即可避免這場災難。611次航班遵照防撞系統的提示下降了高度，由於他們將注意力都集中在了雷達屏幕上的2937航班，而沒有及時將自身狀況通知空管員。在碰撞發生前8秒鐘，611次航班的垂降速度已經低於碰撞範圍，依照空管的要求達到了每分鐘730米。而此時另一方的俄國飛行員，則是按照空管員的指示也在繼續下降高度，並第二次將他們的磁方位向同一方向又更改了10度。

隨後，尼爾森再次提示2937次班機下降高度，由於事發當晚空管中心的主雷達正在維修中，這意味着空管員必須在很慢的系統速度下指揮往來航班，而這也導致了尼爾森向2937機組提供的611次班機的方位信息出現錯誤。就這樣，俄航班遵照空管員的指示而忽視了來自防撞系統的警告，繼續下降高度。不過，隨着機上防撞系統指示有飛機越來越接近，及不斷提示要爬升，機組人員已開始質疑空管員的指示。兩機在相撞前3.8秒終於可以互相目視對方，儘管俄方機組員已立即爬升飛行高度，但畢竟為時已晚。

終於，兩架班機在10068米左右高空相撞，611次航班的垂直尾翼從2937次航班機身左下方劃過，Tu-154客機隨即爆炸並解體為兩段，611次班機則失去控制並勉強飛行了7公里，兩分鐘後墜毀在一個山腰附近，其一部引擎在墜機前爆炸並脱離機翼，兩架航班上共計71名乘客及機組人員全數遇難。 ^[2] 

烏柏林根空難飛機殘骸(2張)

事發當晚蘇黎士空中管制中心，只有皮特·尼爾森一名空管員指揮着這一空域的往來航班。而其它的空管員在另外一個屋子裏面休息，這是不符合規定的，但空管員們這一習慣性行為，數年來得到了相關管理機構的默認和忽視。由於空管站處在檢修期，當晚有另外幾位空管員，及部門主管隨時準備着換班，而尼爾森並沒有意識到這一點，也可能是他不想讓同事冒疲勞工作的風險。

另外，一個位於地面的用來提示空管員避免撞機的光學碰撞預警系統，在事發前因例行檢修而被關閉，而尼爾森並沒有留意這一狀況。另一部安裝在空管中心內的音頻防撞預警系統，事發當晚21時35分，在碰撞發生前32秒發出了聲響警報，但並沒有被任何人聽到，事後對此設備的技術檢查，也證實其工作狀態良好。空管中心的Skyguide專線電話，也因檢修工作而暫時被切斷，這部電話本可接受到德國境內卡爾斯魯厄空管站的空管員，對事發空域異常情況的報警。

在空難發生前一分鐘，尼爾森指揮着一架已經晚點的勞埃德航空公司的班機，飛往腓德列斯哈芬機場(Friedrichshafen Airport)。他使用着有故障的電話系統，同時忙於兩個控制枱之間，以至於直到撞機發生前約1分鐘，他才通知俄國飛機員降低高度。如果他能夠早一點發出警報，及時使兩機航線分離，就不會引發兩機防碰撞系統的開啓。當他預感到自己已經無法同時應付兩台控制枱的工作，而召喚其它空管員幫助時已經太晚了。 ^[2] 

在德方調查報告基礎上，瑞士聲稱事件中Tu-154客機低於瑞士空管員要求的航線高度33米，並以每分鐘580米的速度下降，如果俄飛行員不顧瑞士空管員給出的錯誤方位和警告信息，而遵照防撞系統的提示執行就可避免災難。 基於同樣的調查報告，俄方聲稱事發時俄機組曾在飛機降落至10800米後，遵照了防撞系統的警告提示執行，但當時空管員沒有成功的使另一架飛機在11000米的高度。而且事件中的DHL貨機也完全有機會避免碰撞，因為他們能夠聽到俄國機組同地面空管員之間的無線電對話。

2937次航班飛行員在碰撞發生之前的操控過程中，改變飛機磁方位20度（從254調至274）一事並沒有出現在官方報告中。

由於2937航班遵照航管人員的指示而非空中防撞系統，使得2937航班與611航班在空中相撞。在這之後，各國航空公司均要求當空中防撞系統建議與航管指示有衝突時，駕駛應遵從空中防撞系統指示，以免再度發生同樣事故。國際民航組織亦跟進。

皮特·尼爾森於2004年2月24日於蘇黎世自己家房前被刺身亡。幾天後，一個名叫維塔利·卡羅耶夫的俄國人被逮捕。卡羅耶夫的妻子和兩個孩子是空難中2937航班上的乘客。有報道稱他在失去了所有家庭成員後精神幾近崩潰，同時他也是第一名親臨空難地點的死難者家屬。卡羅耶夫妻子和孩子的葬禮被推遲了一年，在一年之後的空難紀念日，他曾向SKYGUIDE的負責人提出希望能安排他與當年事件中的空管員（皮特·尼爾森）見面，但遭到拒絕。刺殺事件發生之後，警方在一家酒店內拘捕了還在發抖的卡羅耶夫，由於卡羅耶夫聲稱並不記得自己所做之事，警察隨後將他送入精神病醫院做進一步檢查。不久，卡羅耶夫被送上法庭。在法庭上，卡羅耶夫出示了於2003年11月11日由一家位於漢堡的律師事務所發給他的一份和解協議，協議中Skyguide承諾付給卡羅耶夫60,000瑞士法郎作為他失去妻子的補償，另有100,000瑞士法郎是對他失去的兩個孩子的補償。作為回報，Skyguide要求維塔利·卡羅耶夫在接受此協議後不可再對其提出任何要求。

這份協議激怒了卡羅耶夫，他隨後要求親自面見Skyguide主管阿蘭·羅歇兒和空管員皮特·尼爾森。 2005年10月26日卡羅耶夫被判8年監禁，2007年因表現良好假釋回國。

導航系統的不合格成為了這次空難的主要責任方。 ^[1] 

本次事故被錄入空中浩劫第二季第六集“死亡交叉口”和重返危機現場中的“烏柏林根空難”。 ^[1]