激光血運重建術

(1)CO2是-種高能激光源，波長10.6肛m，峯值功率為1000W，脈衝是80J，脈衝寬度50～10m?s，脈衝長度1～999m?s，電腦控制的激光脈衝由R波觸發，在心跳不應期和心室舒張末期心室腔充盈的狀況下發射激光。高能量激光穿透心室壁時，將心室各層組織汽化，從而產生約lmm的孔道。當激光進入左室腔後，充盈的左室血液可吸收c02能量，從而阻止激光進-步穿透組織。由於CO2激光功率高，脈衝短，可在心臟跳動週期的瞬間建立-個完整的、對周圍組織損傷極小的孔道。

(2)Holmium—YAG激光：波長2.10μm，輸入功率15～20W，波長短，能量低，心肌打孔時不能在一個心動週期的瞬間完成，而是需要經過5～7個脈衝才能完成，並且由於多重振聲波，可導致孔道周圍心肌損傷。HO：YAG激光的優點在於可經光導纖維輸送激光，打孔時光導纖維可經小切口或胸腔鏡置人心肌表面進行，也可經皮穿刺動脈，將光導纖維送人左心室，從心內膜向心外膜方向打孔，從而避免手術創傷。

(3)Excimer激光：如同HO：YAG一樣，Excimer激光由於功率低、波長短，對孔道周圍組織墊損傷較大，仍處於實驗研究階段。

(4)Nd：YAG激光：為-種調製脈衝式固體激光，可經光導纖維傳導，尚在研究之中。

①瀰漫性冠狀動脈病變，血管纖細，無法行冠狀動脈氣囊擴張或冠狀動脈搭橋手術者。

②頑固性心絞痛患者，由於合併其他臟器病變，冠狀動脈搭橋手術危險性較大者。

③多次冠狀動脈氣囊擴張和冠狀動脈搭橋術後症狀復發，用於血管橋的自身血管已耗盡，無法再次手術者。

④冠狀動脈搭橋手術時，部分血管由於病變廣泛，內徑纖細無法行血管重建。手術時可將該血管分佈區域進行激光打孔，以達到心肌血管完全重建的目的。

最常用的手術方法為開胸TMR。氣管插管全麻，左胸前外側切口，經第5肋間進胸，切開心包固定，暴露心尖及左室前壁、側壁，將激光探頭置放在心肌表面，方向對準心室腔，釋放激光，即可打孔。注意避免損傷乳頭肌及室間隔。當激光貫穿左室壁後可見鮮血流出，此時可用手指壓迫止血，必要時予以表面縫合。一般來講，每cm2缺血心肌區域打孔-個，根據病變範圍，可打15～25個。

手術時經食管置入超聲探頭，用於術中監測心功能和證實打孔的可靠性。高能量C02激光打孔時，由於心室壁肌肉組織汽化，每次打孔後心室腔內可見到大量溶化氣體，從而證實打孔成功。TMR可經左前胸小切口進行，但操作不太方便。也可經胸腔鏡進行，甚至可經動脈穿刺，用導管插入心室，從心內膜向心外膜方向打孔，但仍在實驗研究階段。

冠狀動脈搭橋附加TMR手術時，可先行冠狀動脈搭橋術，待心臟復跳後再行TMR。

TMR手術死亡率為5%～10%，術後-年生存率為90%。生存患者中心絞痛消失或緩解率為90%左右，核素心肌掃描顯示心肌灌注得到改善。運動試驗耐受力提高，80%的患者生活質量提高。TMR術後遠期效果尚待臨牀進-步觀察。