溶血性尿毒綜合徵

溶血尿毒綜合徵，HUS，是以溶血性貧血、血小板減少及急性腎功能衰竭為特徵的一種綜合徵，是小兒急性腎功能衰竭常見的原因之一，曾在阿根廷、北美、南美洲有過小流行。本病尚無特殊療法，死亡率曾高達77%。

可能有關的因素有感染、遺傳因素、某些化學物質、某些藥物及其他一些因素，農村較城市多見，以晚春及初夏季為高峯，多為散發病例，其臨牀特點是微血管性溶血性貧血，急性腎功能不全和血小板減少。

如能做到及時診斷、予與正確的治療，可使部分患者渡過危重期，避免死亡。成人預後較差，多遺留慢性腎衰，需長期透析治療以維持生命或進行腎移植術。

(1)、感染：比較明確的是產生螺旋細胞毒素(verocytotoxin)的大腸桿菌O157:H7、O26O111O113O145，志賀痢疾桿菌Ⅰ型也可產生此種毒素，肺炎雙球菌產生的神經近氨基酶，均可導致腎小球及血管內皮損傷。其他尚見於傷寒、空腸彎曲菌、耶辛那菌、假結核菌屬、假單胸菌屬、類桿菌的感染及一些病毒感染如粘液病毒柯薩奇病毒、埃可病毒、流感病毒、EB病毒及立克次體的感染。

(2)、繼發於某些免疫缺陷病如無丙種球蛋白血癥及先天性胸腺發育不全等。

(3)、家族遺傳性：本病為常染色體隱性或顯性遺傳，發生於同一家族或同胞兄弟中，國內曾有同胞經組弟三人發病的報道。

(4)、藥物：如環胞素、絲裂黴素及避孕藥。

(5)、其他：如合併於妊娠、器官移植、腎小球疾病及腫瘤者。

近年來的研究表明，本病發病主要是由於各種原因所造成的內皮細胞損傷，其中尤以大腸桿菌及志賀痢疾桿菌Ⅰ型所產生的螺旋細胞毒素引起的內皮細胞損害為典型，其他如病毒及細菌產生的神經氨基酶、循環抗體以及藥物等均可引起內皮損傷。

人類血管內皮細胞有接受螺旋細胞毒素的糖脂質受體(GB3)，能以高親和力與毒素結合，黴素可抑制真核細胞合成蛋白，而致細胞死亡。

腎小球內皮細胞損傷及死亡可造成內皮細胞與腎小球基底膜分離形成內皮下間隙並激發局部血管內凝血、纖維素血素沉積，從而減少濾過面積並改變濾過膜的通透性，導致腎小球濾過率下降及急性腎功能衰竭。

內皮細胞損傷，膠原暴露可激活血小板粘附及凝聚，紅細胞通過沉積的纖維素時可使之機械變形進而發生溶解。另一方面，存在於血小板及內皮細胞中的一種我聚糖蛋白vonWillebrand因子(VWF)在細胞損傷後釋放也可加速血小板的粘附及凝聚。

血管內皮損傷尚可使抗血小板凝聚的前列環素(PGI2)合成減少，而血小板凝後釋放出的促血小板凝聚的血栓素A2(TXA2)與PGI2作用相反，還可使血管收縮，這些因素均促進血栓形成，如此造成溶血性貧血及血小板減少。

嗜中性粒細胞浸潤所釋放的彈性蛋白酶及其他蛋白水解酶可增加內皮細胞及腎小球基底膜的損傷，並促使VWF裂解、抑制PGI2生長，促進血栓形成。

此外，患本病時由於微生物的脂蛋白多糖及單核細胞產生的細胞因子如白細胞介素Ⅰ及腫瘤壞死因子的存在，可加重細胞毒素的作用，增加對內皮細胞的損害，促進血凝。

主要病變在腎臟，近年來有報道在大腦、腎上腺、肝、脾、心肌及腸曾見到血栓形成及纖維素壞死。光鏡下可見腎小球毛細血管壁增厚、管腔狹窄、血栓及充血。

用希夫過碘酸(PAS)及過碘酸六亞甲基四胺銀(PASM)染色可見纖維素樣基質樣物質增生或輕重不同的緊小球基底膜(GBM)分裂，系膜增生及偶有新月體形成。

急性期小動脈的損傷可表現為血栓形成及纖維素樣壞死。隨着治癒可見內膜纖維增生閉塞、中層纖維化，與高血壓血管病變相似。可有輕至重度小管間質病變。免疫熒光鏡檢查可見沒腎小球毛細血管內及血管壁有纖維蛋白原、凝血Ⅷ因子及血小板膜抗原沉積。

也可見IgM及C3沉積。電鏡下典型的是內皮細胞增生、腫脹及內皮細胞與GBM之間形成內皮下間隙，其中有纖維素樣物質及脂質、上皮細胞足突融合。毛細血管壁增厚、管腔狹窄，管腔內可見到紅細胞碎片或皺縮的紅細胞。

由於內皮細胞形成基底膜或偶有系膜插入而致GBM分裂。上述變化可為局灶性，在較嚴重的病例可見廣泛的腎小球及血管血栓形成伴雙側皮質壞死。這些病變也可見於成人的HUS及血栓性血小板減少性紫癜(TTP)。故不少學者認為HUS與TTP是同一疾病不同的表現。後者發開門見山年齡大、預後差。

1、溶血尿毒綜合徵應與血栓性血小板減少性紫癜相鑑別。溶血尿毒綜合徵伴有發熱及中樞神經系統症狀者，不易與血栓性血小板減少性紫癜相鑑別，後者中樞神經系統損害較溶血尿毒綜合徵多見，並且重，而腎損害較溶血尿毒綜合徵輕。另外，血栓性血小板減少性紫癜主要見於成人，而溶血尿毒綜合徵主要見於小兒，特別是嬰幼兒。

2、還需與免疫性溶血性貧血、特發性血小板減少症、敗血症、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、急性腎小球腎炎、各種原因所致的急性腎衰竭等相鑑別。免疫性溶血性貧血;免疫性溶血性貧血，是指由於免疫功能紊亂產生某種抗體能與自己正常紅細胞表面的抗原結合或激活補體，引起紅細胞過早破壞而導致的一組獲得性溶血性貧血。

3、敗血症：敗血症(septicemia)是指細菌進入血液循環，並在其中生長繁殖、產生毒素而引起的全身性嚴重感染。臨牀表現為發熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。分革蘭陽性球菌敗血症、革蘭陰性桿菌敗血症和膿毒敗血症。以抗生素治療為主，輔以其他治療方法。預防措施為避免皮膚粘膜受損，防止細菌感染。

4、陣發性睡眠性血紅蛋白尿：陣發性睡眠性血紅蛋白尿(paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH)，係獲得性的紅細胞膜缺陷引起的慢性血管內溶血，常睡眠時加重，可伴發作性血紅蛋白尿和全血細胞減少症。本病雖少見，但近年發病有增多趨勢。我國北方多於南方，半數以上發生在20~40歲青壯年，個別10歲以下及70歲以上。男性多於女性。

5、急性腎小球腎炎：急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis)常簡稱急性腎炎。廣義上係指一組病因及發病機理不一，但臨牀上表現為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球濾過率下降為特點的腎小球疾病，故也常稱為急性腎炎綜合徵(acutenephriticsyndrome)。臨牀上絕大多數屬急性鏈球菌感染後腎小球腎炎(acutepoststreptococcalglomerulonephritis)。本症是小兒時期最常見的一種腎臟病。年齡以3～8歲多見，2歲以下罕見。男女比例約為2∶1。

1、本病主要見於嬰幼兒，南美及南非，平均年齡<18月，北美洲<3歲。印度約60%<2歲。國內報道1組38例，19例為7～13歲。性別以男性為主，與國外無明顯差異。

2、前驅症狀多是胃腸炎，表現為腹痛、嘔吐及腹瀉，可為血性腹瀉，極似潰瘍性結腸炎，了有報道似急腹症者。少數前驅症狀為呼吸道感染症狀，約佔10%～15%。前驅期約持續3～16天(平均7天)。無胃腸炎前驅症狀者死亡率明顯較高。

3、前驅期後經過數日或數週間歇期，隨即急性起病，數小時內即有嚴重表現包括溶血性貧血、急性腎功能衰竭及出血傾向等。最常見的主訴是黑便、嘔血、無尿、少尿或血尿。患兒蒼白、虛弱。高血壓佔30%～60%，近25%病人有充血性心力衰竭及水腫，30%～50%病人肝脾腫大，約1/3病人有皮膚瘀斑及皮下血腫，15%～30%小兒有黃疸。

4、有些症狀因地區而異，如在印度本病常合併於痢疾後起閏。60%有發熱。在阿根廷及澳大利亞則中樞神經系統症狀較常見佔28%～52%，表現為嗜睡、性格異常、抽搐、昏迷、偏癱、共濟失調等。

5、主要決定預後的是腎臟損害的程度。86%～100%有少尿，30%病人無尿(持續4天～數週)。某些嬰兒病例僅有一過性少尿及尿異常。大多數病人腎功能可完全恢復。有的發生慢性腎功能不全及高血壓。本病患兒可有復發，復發者預後差。

1、前驅表現：腹瀉、腹痛、嘔吐及食慾不振數天。

2、急性微血管性溶血性貧血。

3、瀰漫性血管內凝血，表現廣泛出血傾向。

4、.急性腎功能衰竭，表現少尿，無尿。

5、其他如循環系統表現（高血壓、心律失常、心力衰竭），神經系統（嗜睡、抽搐、昏迷）。

1、溶血性貧血證據：短時間內出現嚴重貧血，網織紅細胞3%-5%，乳酸脱氫酶升高；

2、血小板減少的證據：全身多部位出血，血小板計數多（50×10的9次方/L）；

3、進行性腎功能損害：少尿、無尿，血尿素氮、血肌酐升高；

4、凝血異常：凝血時間延長，血纖維蛋白降解產物增多；

5、腎活檢：腎臟微血管栓塞。

治療原則：1.對症治療及支持治療；2.糾正水電解質及酸鹼代謝失衡；3.血液淨化治療；4.抗凝治療。

用藥原則：1.一般情況下，首先考慮應用用藥框限“A”；2.療效欠佳者，或病人病情較重者，再考慮應用用藥框限“C”。

療效評價：1.治癒：溶血、出血停止，網織紅細胞0．5-1．5%，尿液檢查正常，腎功能正常；2.好轉：出血停止，溶血大為改善，尿檢正常，腎功能基本恢復；3.未愈：出血、溶血未控制，腎功能未改善或變成慢性腎功能衰竭。

1、2001年2月8日載日本醫師會的調查表明，早期給予磷黴素，可預防腸道出血性大腸桿菌感染症引起的溶血性尿毒症綜合徵(HUS)。

2、1998～1999年2個年度中有556所醫療機構報告1048例腸道出血性大腸桿菌感染者，治療有效的1033例中，655例是有症狀的腸道出血性大腸桿菌感染症，用抗菌藥者共601例其中以磷黴素最多(60.2%),此外有諾氟沙星(5.5%)、卡那黴素(2.0%),選用其他抗菌藥的為27.6%。655例中發生HUS的31例，其中5例死亡，HUS的診斷按日本小兒腎病學會HUS標準：①有溶血性貧血(Hb10g/dl)，②血小板減少(10萬/μl以下)，③急性腎功能障礙(血清肌酸酐濃度是各年齡組正常值的1.5倍以上)。

3、未給予磷黴素的腸道出血性大腸桿菌感染症患者中,HUS發病率11.11%,給磷黴素組(362例)HUS發病11例(發病率3.04%),二者比值比為0.251,呈顯著差異。研究中還發現第3天給藥者HUS發病率為2.17%，4天以後給藥者發病率為4.55%,故應儘早給藥才能預防發生HUS。

4、預後主要決定於腎受累的輕徵，個別因神經系統損害導致死亡，無前驅病者、復發者及有家族傾向者，預後差。50年代病死率曾高達40%～50%，由於改進了對急性腎功能衰竭的治療，近年來病死率已下降至15%左右，有的報道低至4.5%。