淋巴腺癌

淋巴瘤的發病部位不一，臨牀表現多樣，與其他腫瘤相比，診斷更為困難。最常需要鑑別的是良性疾病引起的淋巴結增生、腫大，此外，還需要與淋巴結轉移癌相鑑別。此時的主要依據是病理診斷，也就是在顯微鏡下尋找惡性細胞。醫生豐富的從醫經驗、高水平的望聞問切、視觸扣聽、精細的檢查和化驗，有助於提出正確的診斷方向、可能的疾病類型以及適宜的診斷手段，但都不能替代病理診斷。

由此可以看出，病理診斷是淋巴瘤，也是所有惡性腫瘤診斷的“金標準”。不管病灶的深淺、位置、大小、形狀、硬度如何，必須進行病理活檢才能診斷或排除淋巴瘤。淺表淋巴結可以行切除活檢，深部病灶則需要在B超或CT引導下行粗針穿刺活檢。胃腸道、鼻咽部、呼吸道病灶可以行內鏡檢查並取組織活檢，胸腔或盆、腹腔病灶可以行胸、腹腔鏡檢查和活檢，必要時可能需要開腹、開胸探查取病理組織。雖然比較麻煩，但對於確診淋巴瘤是不可缺少的。即便過去曾經患過淋巴瘤，再次出現淋巴結腫大，考慮復發時也要儘量再取組織進行病理診斷。一方面是為了明確淋巴瘤是否復發，另一方面是因為某些淋巴瘤類型可能會發生病理轉化，轉變為其他類型的淋巴瘤，治療和預後往往也會隨之而變。

有的患者可能會擔心這些穿刺和活檢可能會造成淋巴瘤細胞轉移。從理論上説，這種情況是存在的，這種猜想也是合理的。但是從邏輯上分析，如果真是淋巴瘤或者其他惡性腫瘤，即便不穿刺，惡性腫瘤細胞也會突破腫瘤病灶的包膜並侵犯到鄰近、甚至遠處的器官組織，即便不突破包膜，惡性腫瘤細胞也會侵入腫瘤內部豐富的血管和淋巴管，隨着血液和淋巴液廣泛播散，這是惡性腫瘤的特性。何況，在穿刺或者活檢後不久，如果病理診斷明確了，絕大多數患者會立即接受治療。而如果不做穿刺或活檢，就得不到正確的病理診斷，選擇任何治療都是盲目的，誤診誤治的概率極高，既不符合醫療規範，也會給患者造成極大的傷害。

如果病理診斷初步考慮為淋巴瘤，還需要進行多種免疫組化染色進一步確診。即便確診了淋巴瘤，也要繼續進行病理分型，因為已知淋巴瘤有近70種類型，不同類型淋巴瘤的治療方法和治療方案，以及治療效果和預後的差別都非常明顯。

由於患病的淋巴結和淋巴組織是人體的健康屏障，是人體抵禦入侵者和整頓內部環境的“戰場”，常常“滿目瘡痍、敵我難辨”，在良、惡性疾病之間有時難以鑑別。因此，與其他惡性腫瘤相比，淋巴瘤的病理診斷更為困難，也更容易被誤診。這是由人體淋巴組織的特殊使命和當今醫學的侷限性造成的，即便全世界最優秀的病理專家也難以做到百分之百的正確診斷和分型。對於有疑問的病例，可能需要多位經驗豐富的病理專家進行會診。甚至為了取得滿意的病理組織需要反覆取活檢，雖然繁瑣又延誤時間，但是本着對患者高度負責的態度，這是必需的過程，需要患者和家屬的理解和耐心。

淋巴細胞和淋巴結、淋巴組織分佈全身的特性，決定了淋巴瘤是一類全身性疾病。起病時往往不止一個病灶，除了毛髮、指甲、角膜外，全身有淋巴組織和淋巴結的部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤診斷明確後，還應對全身病灶的部位、多少、大小等進行全面評估和檢查，目的有兩個：①對疾病進行分期：同種類型的淋巴瘤，如果分期不同，治療原則、療程和預後往往也有較大差別；②留存起病初期的基礎數據，便於在治療後對治療方案的療效進行評估，決定是繼續原方案治療還是調整劑量或更換更有效的方案。不同的淋巴瘤類型、不同的發病部位，需要檢查的項目也不同，但一般都包括淺表淋巴結B超檢查（至少包括雙側頸部、頜下、鎖骨上、腋窩和腹股溝淋巴結）、胸部增強CT檢查、腹/盆腔增強CT檢查或B超檢查、骨髓穿刺塗片或活檢。有時可能還需要做鼻咽、胃腸和呼吸內鏡檢查，或腰椎穿刺檢查腦脊液，以明確中樞神經系統是否受到侵犯，必要時還要注射化療藥物。

另外，還需要常規檢查血象、肝腎功能、血糖、血脂、乳酸脱氫酶、β2微球蛋白、紅細胞沉降率、心電圖或心臟超聲，以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情況。這些項目主要是為了判斷患者的身體狀況是否能夠耐受化療？心、肺、肝、腎等重要臟器是否有嚴重的功能缺陷，是否需要其他科治療保駕護航？化療藥物和劑量是否需要調整？有無影響預後的不良因素等。因此，在耐心取得病理診斷後、初次治療之前，等待淋巴瘤患者的檢查項目還有很多，花費較高，等待時間較長，但這也是正確診斷的一個重要內容和過程，與後續治療能否安全、順利進行直接相關，也是正確選擇治療方案的必要前提。

患者可以放心的是，絕大多數淋巴瘤類型的Ⅰ期和Ⅱ期之間、Ⅲ期和Ⅳ期之間治療和預後差別不大，因此，等待1～2周的時間進行化療前的全面檢查是安全的。當然，對於有嚴重症狀的患者可能發展極快，屬高度侵襲性的淋巴瘤類型，如伯基特淋巴瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤等，就需要儘快治療。

按照“世界衞生組織淋巴系統腫瘤病理分類標準”，已知淋巴瘤有近70種病理類型，大體可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。

霍奇金淋巴瘤的治療 在我國，霍奇金淋巴瘤佔淋巴瘤的9%～10%，是一組療效相對較好的惡性腫瘤，分兩大類，共五種類型，即四種經典型霍奇金淋巴瘤和一種以結節性淋巴細胞為主的霍奇金淋巴瘤。在經典型霍奇金淋巴瘤中，結節硬化型和混合細胞型最為常見，治療方案相對簡單經濟，治療效果較好，遠期生存率也比較高。侷限期（Ⅰ～Ⅱ期，早期）霍奇金淋巴瘤可以選擇化、放療聯合的治療模式，也可以單純選擇ABVD方案化療，10年生存率可達70%～80%。但早期患者如果伴有比較多的不良預後因素，以及晚期患者，則予以BEACOPP方案為首選的一線治療方案，必要時也可以聯合放療，10年生存率仍然可以達到50%～60%。結節性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤是預後最好的淋巴瘤類型，10年的生存率達到95%，可惜的是這類淋巴瘤比較少見，在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。

非霍奇金淋巴瘤的治療 在我國，非霍奇金淋巴瘤佔全部淋巴瘤病例的90%左右，並且近十幾年來發病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分為B細胞型和T/NK細胞型兩大類。B細胞型淋巴瘤佔70%左右，又進一步分為高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤三大類；T/NK細胞型淋巴瘤約佔30%，主要分為高度侵襲性和侵襲性兩大類。隨着基礎和臨牀研究的不斷髮展，淋巴瘤的分類還在進一步細化和完善。

瀰漫大B細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常見的類型，約佔40%以上。這也是一組有治癒希望的淋巴瘤。Ⅰ～Ⅱ期、沒有危險預後因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化療方案3～4個週期，根據病情可聯合局部放療，不宜放療者可行6～8個週期化療。Ⅲ～Ⅳ期、有危險預後因素的患者應該行6～8個週期化療。美羅華是第一個應用於臨牀治療的免疫靶向治療藥物，儘管價格昂貴，但該藥使瀰漫大B細胞淋巴瘤的治療有效率和總生存率都可提高15%～20%的提高，而且與傳統化療藥物不同，該藥對血液系統和肝腎功能的毒性較小。正是美羅華的應用幫助人類首次實現了靶向治療惡性腫瘤的夢想。

外周T/NK細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的另一大類，包括多種類型，在我國和其他亞洲國家更為常見，但遺憾的是這類淋巴瘤對現有的化療方案療效都較差。一般參考瀰漫大B細胞淋巴瘤的化療方案，但是由於這類淋巴瘤細胞表面沒有美羅華的治療靶點，所以不能應用美羅華。即使初期治療有效的患者也很容易出現復發或病情進展，因此，大多數Ⅲ～Ⅳ期、尤其是伴有多個不良預後因素的患者，在獲得緩解後建議繼續進行大劑量化療聯合自體造血幹細胞移植進行鞏固治療，有些病例甚至需要考慮異基因造血幹細胞移植。儘管經歷了許多大強度的治療，這類淋巴瘤患者的長期生存率仍然較低，五年生存率不足30%，是淋巴瘤治療中的“困難户”。正因如此，近年來針對該領域研製的新藥也比較多，正在進行許多臨牀試驗，有些新藥的初步結果很令人鼓舞。

惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大類型，包括多種B細胞和T細胞亞型。這組淋巴瘤進展較為緩慢，可以長期帶病生存，甚至不太影響患者的生活質量。即使進行大強度的治療也無法保證根治這組淋巴瘤，而適當的觀察或小強度的化療可以延長患者的無病生存時間，讓患者生活的更加樂觀、更接近健康人的生活狀態。因此，在沒有嚴重的症狀或不適，病情進展不快的情況下，可以適當推遲治療的時間。但部分惰性B細胞淋巴瘤患者，可能會進展成侵襲性淋巴瘤類型，此時就需要積極治療。

不同的淋巴瘤類型，治療的原則不同，治療方案和療程也不同；即便是同一種類型，不同的分期、不同的部位和預後條件、不同的年齡，治療也不完全相同；血象、肝腎功能、心臟疾病、糖尿病、肝炎等都會影響到治療方案的選擇和藥物劑量的調整。

儘管臨牀表現多樣，診療過程複雜，不易早期診斷，但幸運的是淋巴瘤已經成為不多的可以完全治癒的惡性腫瘤之一。尤其是自20世紀90年代起，淋巴瘤的基礎研究、臨牀診斷和治療成為惡性腫瘤中進步最快的領域之一，通過化療或聯合放療，大部分淋巴瘤類型有希望得到治癒或實現長期生存，甚至分期極晚、症狀很重的一些病例，正確治療後仍然可能獲得比較滿意的療效。

專家觀點 全部檢查結束後，醫生會根據病情和病理類型決定是否開始治療、採用何種治療方案、大概的治療計劃等。此時，主管醫生與患者、家屬之間的溝通非常重要，雙方需要坦誠的談論病情、治療方案、劑量、大概的治療計劃、費用、有效率、可能的不良反應、如何處理不良反應、將來的複發率、復發後可能的治療原則等。

由於現代醫學信息交流的便捷與通暢，各種交流很頻繁，國內很多腫瘤的治療規劃、方案和劑量都是遵循國際的基本規範進行，根據患者的身高、體重、體表面積等計算治療劑量。淋巴瘤也不例外。患者之間存在個體差異，醫生會根據肝腎功能、心臟功能、血象、血糖及其他併發症等做適當的調整。在治療過程中會常規對各種常見的不良反應做預防性處理，如止吐，使用保護肝腎功能、心功能的藥物等。即使如此，也不能完全避免某些不良反應的出現，幾乎所有的化療藥物都有骨髓抑制、脱髮、胃腸道反應、肝腎功能損傷等副反應，只是發生程度和側重面不同而已。因此，為了能夠安全、按時地開始下一個週期的化療，如有異常情況應及時向主管醫生和值班醫生報告病情變化，並按照要求定期複查血象及肝腎功能。

任何一種化療方案都不可能達到100%的療效，是否有效主要與患者的個體差異有關，有的患者天然攜帶某些耐藥基因，對某些化療藥物天生耐藥，所以，一般每化療2～3個週期後要進行一次評估療效的檢查。評估療效的目的是為了評價治療方案的效果，如果沒有達到理想效果，可能需要增加劑量或者更改治療方案。檢查項目基本與第一次的檢查項目相同，有病灶的部位是複查的重點。

複發率 經過化療或聯合放療後達到完全緩解的惡性腫瘤患者，並非就徹底根除了腫瘤細胞，這種完全緩解只是一種臨牀意義上的初步治療成功，實際上此時體內還可能殘留許多腫瘤細胞，只是用常用的CT、B超、PET/CT和血液學檢查還難以檢測到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和瀰漫大B細胞淋巴瘤，雖然初治的有效率很高，完全緩解率也很高，但仍有約四分之一至三分之一的病例會復發。外周T細胞淋巴瘤的複發率就更高了。而大多數惰性淋巴瘤的治療方法也是基本不可能完全治癒的，或早或晚都可能會復發。

預防復發 哪些措施能夠預防復發呢？臨牀研究的數據顯示，僅對於濾泡性淋巴瘤有比較肯定的結論，認為單藥美羅華維持治療，每2-3個月一次，可以延緩復發的時間，是否能夠減少復發的概率還不得而知。對於其他B細胞淋巴瘤類型，結論不是非常肯定，通常要依據具體病例的臨牀病理特點和治療過程綜合分析。對於其他類型淋巴瘤，還沒有預防復發的確切、有效的措施。

因此，淋巴瘤治療結束後不能掉以輕心，仍然需要定期複查。治療結束後前兩年復發的風險比較高，複查的頻率要高一些，通常3～4個月複查一次，兩年後可半年複查一次，五年後可改為每年複查一次，堅持終身。雖然通常把治療後五年不復發作為腫瘤治癒的判斷標準，但不同類型淋巴瘤之間的差別比較大，例如，惰性淋巴瘤由於不能根治隨時都可能復發，而伯基特淋巴瘤在治療結束一年後就很少復發了。

檢查的項目依病變部位、病理類型而定，總之，原來的患病部位是複查的重點，其他部位及血液學檢查也要兼顧。

PET/CT是當前一種重要的醫學檢查手段，它不僅能夠顯示腫瘤病灶的大小，還可以顯示腫瘤內部的代謝活性，尤其對於淋巴瘤，常規CT/B超有時候難以判斷稍大的淋巴結是正常淋巴結？淋巴結增生？還是淋巴瘤侵犯，此時PET/CT就具有較好的判斷價值。但是每種醫學檢查手段都有自身的侷限性，PET/CT也不例外，高度敏感性的同時也會帶來一定的誤診率，此外價格也比較昂貴，而且不在醫保報銷範圍之內。在淋巴瘤界，對於PET/CT用於霍奇金淋巴瘤的分期、評效檢查是持肯定態度的，作為瀰漫大B細胞淋巴瘤的分期、評效檢查手段也是比較肯定的，在其他類型淋巴瘤分期、檢查中也有一定的應用價值，主要與操作水平、判斷標準和疾病特點有關，是否需要做主要根據病例的臨牀特點而定。

但是，通常不把PET/CT作為常規的隨訪檢查手段。在臨牀上可疑病情復發，或者某些B細胞低度惡性淋巴瘤可能向侵襲性淋巴瘤發生轉化時，為判斷病情或者指導更加精確的病灶定位活檢，可以考慮進行PET/CT檢查。

復發後的治療 雖然和其他絕大多數惡性腫瘤相比，淋巴瘤的整體治療效果和預後結果較好，但是這主要是指接受一線治療的初治患者。如果一線治療效果不佳，雖然對多數淋巴瘤類型而言，復發的患者再次接受規範治療後仍然幸運的有30-50%的有效率，某些惰性淋巴瘤的有效率更高。但是在此需要特別強調的是，即便二線方案效果不錯，但是也很難通過常規化療獲得治癒。患者可能對很多方案有效，但是卻不能根除淋巴瘤，往往在數個週期化療後病情再次進展，再更換方案可能仍然有效，但是不久後再次進展，如此反覆遷延，人體被腫瘤和各種治療折磨消耗的羸弱不堪，而腫瘤卻在這場持久戰中被鍛造的更加頑固和耐藥，在不太久的時間內，腫瘤終將會戰勝人體。因此，診斷淋巴瘤之後的首個治療方案是決定能否治癒的關鍵所在，建議到正規、有經驗的治療中心就診。

無論哪種類型的淋巴瘤，經過更改化療方案再次治療後，絕大部分患者會再次復發，如果單純依靠常規劑量的普通化療，侵襲性非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者很難獲得治癒的機會，因此對於這類淋巴瘤，如果是年輕患者，建議在第二次治療效果比較好的情況下，要儘早考慮大劑量化療聯合自體幹細胞移植，部分患者仍然有希望治癒。必要的時候甚至需要異基因幹細胞移植。惰性淋巴瘤患者雖然一而再、再而三的治療仍然有效，但是大部分類型的有效持續時間會越來越短，復發的頻率越來越高，療效越來越差，因此年輕患者也要考慮幹細胞移植這類積極地治療方式。

某些細胞治療不作為淋巴瘤的常規治療手段，初治患者應該以正規化療或者放療為主，對於某些復發難治患者或者常規治療手段不適合的患者可以根據病情酌情選擇。

隨着淋巴瘤治療效果的極大改善，許多患者能夠長期生存、甚至結婚生育，從表面上看和普通人羣沒有差別，但是遠期併發症和生活質量卻是長期生存的淋巴瘤患者不容忽視的重要問題，如第二腫瘤、心血管疾病、不孕不育、心理障礙等。

淋巴瘤患者治療結束10年後出現第二腫瘤的發病率明顯高於普通人羣，一線方案聯合放療的患者發生第二腫瘤的概率更高。肺癌和乳腺癌是最常見的繼發腫瘤，患者應每年進行X線胸片或CT檢查。女性患者應定期自檢乳腺，每年進行乳腺健康查體。接受胸部或腋窩放療的患者，在治療結束後8～10年或40歲後應每年進行乳腺磁共振成像篩查。

一些抗腫瘤藥物和縱隔放療可產生心臟毒性作用，倖存者出現症狀或發生致死性心臟病的風險顯著增加，並且大多數患者同時具有其他的心臟病危險因素。因此，對於血壓和血脂異常的患者應進行積極地監測和治療。出現進行性疲乏或胸痛症狀的患者應進行心血管專科檢查。對於妊娠的女性患者，由於心臟壓力顯著增加，應進行心功能監測。

約50%長期生存的淋巴瘤患者可合併甲狀腺功能異常，尤其是曾接受頸部和上縱隔放療的女性患者發病率更高。最常見的是甲狀腺功能低下，甲狀腺功能亢進及甲狀腺良、惡性結節也較常見，並與放射劑量有關。因此，對治療後的淋巴瘤患者應每年進行甲狀腺功能檢測，異常者應常規給予激素替代治療，甚至可能需要終生服藥。

盆腔放療及烷化劑、丙卡巴肼化療對性腺的毒副作用極大，尤其是處於青春期的患者更為敏感脆弱，可導致患者性腺功能低下和不孕不育。

因此，建議淋巴瘤倖存患者定期到專業腫瘤醫院進行隨訪並持續終生。

尚未完全發現淋巴瘤的明確病因，較為公認的是某些感染因素可能與某些類型淋巴瘤的發病有關。例如，人類免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）感染患者最常罹患的惡性腫瘤就是淋巴瘤，發病率比普通人羣高60～100倍；霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK細胞淋巴瘤的發病可能與EB病毒感染有關；HTLV-1病毒與成人T細胞淋巴瘤/白血病密切相關；幽門螺桿菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因；丙型肝炎病毒與脾淋巴瘤相關；鸚鵡衣原體感染與眼附屬器淋巴瘤的發生相關。

機體免疫功能異常、自身免疫性疾病、器官移植後長期大量應用免疫抑制藥物、老齡化很可能是近年來淋巴瘤發病率明顯增加的重要原因。放射線、殺蟲劑、除草劑、染髮劑、重金屬、苯等物理因素和化學品也可能與淋巴瘤的發病相關。尚未發現淋巴瘤有非常明顯的遺傳傾向和家族聚集性。

雖然有的家庭可能出現不止一個淋巴瘤患者，但是尚未發現淋巴瘤有非常明顯的遺傳傾向和家族聚集性，這與家族性乳腺癌、結腸癌是完全不同的概念。此外，如上文所述，雖然淋巴瘤的發病原因很可能與部分細菌病毒有關，但是腫瘤發生的機制非常複雜，感染只是其中一個外在因素，也沒有發現淋巴瘤有傳染的傾向性和羣發性。因此，作為淋巴瘤患者的親屬，淋巴瘤的發病風險並不會明顯高於普通人羣。

但是，如果接受過大劑量、多療程化療，尤其是某些影響生殖功能的藥物，建議患者在治療期間避免生育；為了孩子的健康和家庭的幸福，也建議在治療結束3年後再考慮生育。

減少環境污染、保持良好的生活習慣、對機體的某些慢性炎症性疾病及時治療、改善機體的免疫功能，不僅可能減少淋巴瘤的發病率，也是減少其他惡性腫瘤發病率的共同原則。