對側腎積水

腎結核對側腎積水是腎結核的晚期併發症，由膀胱、輸尿管結核的梗阻性病變引起。主要通過各種不同的病理改變，影響對側腎臟的尿液引流，造成對側腎和輸尿管積水。

(1)輸尿管口狹窄：當膀胱結核發展到纖維化時，對側輸尿管口可由於疤痕形成而發生狹窄，阻礙了對側腎的尿液引流，使對側腎和輸尿管發生積水。

(2)輸尿管下段狹窄：對側輸尿管口附近的結核病變可經粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤，使輸尿管口以上的一段輸尿管亦因疤痕形成而發生狹窄，引起對側腎和輸尿管積水。

(3)輸尿管口閉合不全：正常輸尿管由於在膀胱壁中的有斜行的壁間段所具有括約肌的作用，在膀胱收縮時可阻止尿液迴流至尿管和腎盂。輸尿管口周圍的結核病變可由於纖維化使管僵硬而失去括約肌作用，導致輸尿管口閉合不全。因此，膀胱內尿液經常可逆流到對側尿管和腎盂內，引起腎和輸尿管積水。

(4)膀胱攣縮：嚴重的膀胱結核最後必然造成膀胱攣縮。膀胱攣縮使膀胱失去在充盈過程中逐漸擴大容量而維持正常膀胱壓力的能力，造成膀胱內壓力很高，特別在膀胱有炎症時，經常刺激膀胱收縮，使壓力更高。膀胱內的長期高壓狀態可阻礙腎盂和輸尿管的尿液引流或造成膀胱尿逆流至輸尿管和腎盂，引起對側腎和輸尿管積水。

以上四種病變往往是合併存在的。寶雞537醫院專家介紹腎結核繼發對側腎積水主要是由於輸尿管下端的機械性梗阻，尿液逆流，和膀胱高壓三個因素所造成。腎積水嚴重時可導致腎實質萎縮，腎功能減退，亦較易發生繼發感染。

腎結核對側腎積水與一般晚期腎結核的臨牀症狀相同，腎積水的局部症狀多不明顯，但全身情況多較衰弱，突出的表現為嚴重的膀胱結核症狀,患者尿頻、尿急、尿痛、排尿次數極為頻繁，每小時即排尿數次，同時伴有血尿，甚至尿失禁。少數患者並無膀胱攣縮，腎積水是單由輸尿管口狹窄引起，膀胱刺激症狀並不明顯。 　　另一類症狀為貧血、水腫、酸中毒等腎功能不全的表現，如有繼發感染，則病情更為嚴重，這些症狀只能説明雙側腎臟均有損害，但不能區分是雙側腎結核，還是腎結核對側腎積水。患者於膀胱脹滿或排尿時感到一側腰痛，説明患者有膀胱輸尿管反流。

腎結核對側腎積水並無特殊的臨牀表現，凡是晚期腎結核病例，特別是表現有膀胱攣縮者，都應考慮有對側腎積水的可能，需作進一步的檢查並與雙側腎結核作鑑別。

腎結核繼發對側腎積水的臨牀症狀與一般晚期腎結核無不同，主要是嚴重膀胱結核的症狀，表現為顯著尿頻，常有尿失禁、排尿疼痛、尿如米湯樣、並有不同程度的血尿。

對側腎積水達相當程度時，在上腹部可出現腫塊和輕度腰痛，但常不引起病人的注意。

腎積水嚴重時可出現慢性腎機能不全症狀。繼發感染時出現泌尿系統感染症狀。

少數病例可出現膀胱尿逆流症狀，即膀胱脹滿或排尿時感腰部脹痛。

凡是臨牀上表現為晚期腎結核的病例，特別是有嚴重的膀胱結核者，均應考慮到對側腎積水面作進一步檢查。

(1)酚紅試驗

由於腎積水時排出的酚紅在擴大的腎盂中被稀釋並停留較長時間，因此出現酚紅排出量倒置或排出量減少現象，即前兩次尿標本中酚紅含量很低，而後兩次尿標本中酚紅含量反較高。腎積水嚴重時酚紅排出總量亦可減少。

(2)延遲排泄性尿路造影

由於腎機能減退及造影劑為瀦留尿稀釋，故常規尿路造影時多不能顯示積水的影象。如能根據酚紅排出情況延遲X線攝片時間，可顯示腎積水。若有條件進行大劑排泄性尿路造影，結果更為滿意。

(3)腎穿刺造影術

由於膀胱病變嚴重，或輸尿管口狹窄，無法進行逆行腎盂造影;同時又因腎機能減退，排泄性尿路造影往往不顯影，如膀胱又無逆流時，腎穿刺造影是唯一可靠的診斷方法。寶雞537醫院專家介紹這種方法一方面可根據抽得尿液的性質作診斷;另一方面可根據造影結果來鑑別是雙側腎結核抑為一側腎結核對側腎積水。

(4)膀胱迴流造影

如有膀胱輸尿管逆流時可用膀胱迴流造影術顯示腎和輸尿管的情況。檢查時最好用稀釋一倍的靜脈造影劑，並加入抗菌素預防上行性感染。

(1)腎結核的治療：一般都需在抗結核藥物的配合下施行腎切除術。

(2)膀胱結核的治療：患者經患腎切除及抗結核治療後膀胱結核可能逐漸好轉，但由於這類病人的膀胱結核均較嚴重，常易導致膀胱攣縮。須用擴大膀胱容量的方法來治療。擴大膀胱容量的常用方法是迴腸或乙狀結腸膀胱擴大術，由於迴腸膀胱擴大術後尿內混有粘液多。易併發尿路結石，且在長期隨診中出現迴腸擴張，影響排空，故目前均採用乙狀結腸膀胱擴大術。如膀胱攣縮併發尿道狹窄時則需施行尿流改道術，如輸尿管造口術，直腸膀胱術，迴腸膀胱術等。

(3)腎和輸尿管積水的治療：腎和輸尿管積水的治療決定於引起的積水的原因。治療時最關鍵的問題是膀胱有無攣縮。如膀胱無攣縮，梗阻的原因是輸尿道口狹窄或輸尿管下段狹窄，則治療較為簡單，療效也較好。輕度者可經膀胱鏡行輸尿管擴張術。狹窄較重時可作輸尿管口切開或輸尿管重植術。如有膀胱攣縮則適應作乙狀結腸膀胱擴大術，同時將輸尿管移植到腸管。

(4)腎結核和腎積水治療的先後問題：腎結核和腎積水治療的先後決定於腎積水和腎功能損害的程序及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如腎機能較好，應在抗結核藥物的配合下先行患腎切除術，使病人情況進一步改善後再治療腎積水。如腎積水嚴重，腎機能很差，或繼發感染時，則應在抗結核藥物的配合下先行積水側腎造瘻術，待病人情況好轉後再行患腎切除術。