腎結核對側腎積水

腎結核對側腎積水與一般晚期腎結核的臨牀症狀相同，腎積水的局部症狀多不明顯，但全身情況多較衰弱，突出的表現為嚴重的膀胱結核症狀,患者尿頻，尿急，尿痛，排尿次數極為頻繁，每小時即排尿數次，同時伴有血尿，甚至尿失禁，少數患者並無膀胱攣縮，腎積水是單由輸尿管口狹窄引起，膀胱刺激症狀並不明顯。

另一類症狀為貧血，水腫，酸中毒等腎功能不全的表現，如有繼發感染，則病情更為嚴重，這些症狀只能説明雙側腎臟均有損害，但不能區分是雙側腎結核，還是腎結核對側腎積水，患者於膀胱脹滿或排尿時感到一側腰痛，説明患者有膀胱輸尿管反流。

尿常規為酸性，有少量蛋白及紅、白細胞，24小時尿結核桿菌檢查是診斷腎結核的重要方法，尿中確實查到結核桿菌對診斷腎結核有決定性意義。

酚紅排出延緩是腎結核對側腎積水最早出現的改變，可作為初步的檢查，靜脈注入6mg酚紅後，分別於15、30、60、120分鐘收集尿液，測定酚紅濃度，腎積水時15和30分鐘尿液標本中的酚紅量很低，而以後兩個標本中酚紅的含量反而較高，出現酚紅排出延緩和倒置的現象，與腎功能障礙，酚紅總排出量減少，分次標本的含量減少有所不同，與正常的15分鐘濃度最高，以後依次遞減亦不同。

常規尿路造影多數不能顯影，因大劑量造影劑本身造成溶質負荷，可起到利尿作用，使積水側腎充分充盈，近年多使用大劑量排泄性尿路造影，即每公斤體重注射常用靜脈注射造影劑1ml，多數可使顯影改善，亦可使用延遲攝片方法，具體時間可參照酚紅排出速度決定，適當延遲至45分鐘，90分鐘甚至120分鐘後攝片，一般可獲較清楚影像。

X線檢查在確定腎結核的診斷，明確病變的部位，範圍，程度及對側腎臟情況等方面有決定性意義。

本檢查簡單，經濟，快速及無創，可瞭解對側腎積水程度，並可測量皮質厚度，估計該腎功能狀況，還可作為穿刺造影的準確定位檢查。

對於急性無尿及腎臟不顯影者，可行CT或MRI檢查，可獲得較為詳盡的腎臟和輸尿管病變資料，尤其MRI可經泌尿系統水成像技術（MRU）瞭解輸尿管擴張情況，狹窄段程度，部位和範圍，為制定治療方案提供依據，但價格較高昂。

腎穿刺造影術是診斷腎功能損害較嚴重的腎結核和腎積水的較好方法，可在B超或X線導向下進行，腎穿刺造影既可獲得極為清晰的腎盂輸尿管影像，也可明確梗阻的部位和程度，對穿刺抽吸出的腎盂尿可行常規檢查和細菌培養，也可作結核桿菌檢查以排除雙腎結核，腎穿刺造影時一般可用稀釋1倍的靜脈尿路造影劑進行造影，注入的造影劑量應少於穿刺時吸出的尿量，注入的造影劑內還可加入抗菌藥物。

懷疑有尿液逆流時，可經導尿管向膀胱內注入造影劑進行逆行造影，但可能加重病腎負擔及招致逆行性感染，近來已很少採用。

膀胱黏膜可見充血，水腫，結核結節及潰瘍等以三角區及患例輸尿管口附近為明顯，晚期膀胱結核使整個膀胱充血，水腫，呈一片通紅。

患腎功能減退時表現為排泄延緩，甚至無功能，對側腎積水時出現梗阻性圖形。

根據病因、臨牀表現和相關檢查確診。

腎結核繼發對側腎積水是腎結核的晚期併發症，患者的全身情況較差，病情比較複雜。在繼發對側腎積水的患者，需要解決的問題有：①腎結核的治療；②膀胱結核、膀胱攣縮的治療；③腎和輸尿管積水的治療。由於腎結核引起了對側腎積水，危及患者生命，所以如何保留和恢復積水腎的功能將是處理疾病的核心，治療的先後順序應根據積水腎的功能情況來決定。如果腎積水較輕，腎功能及一般狀況較好，能耐受手術，尿素氮在18mmol/L（50毫克/天）以下，可在抗結核藥物治療下先作腎切除，待膀胱結核好轉後，再處理對側腎積水。

最初採用末端迴腸，以後改用一段隔離的、帶有血運的乙狀結腸與攣縮的膀胱吻合以增大其容量，如積水側輸尿管下端有梗阻及閉合不全，則可將輸尿管切斷，吻合於腸袢上。

決定於引起梗阻的原因，最關鍵的問題是有無膀胱攣縮，如果膀胱無攣縮，而僅有輸尿管口或下段狹窄，則治療同輸尿管下段狹窄。如果膀胱有攣縮，則治療按膀胱攣縮處理。

腎、輸尿管積水嚴重，腎功能不全或已發生無尿，攣縮膀胱不適於腸膀胱擴大術者，可採用尿流改道術，常用的尿流改道術有輸尿管皮管造口術和腎造口術，手術方法比較簡單，在作輸尿管造口前，應用局部皮膚做成皮瓣，而不需要在輸尿管中放置導管，輸尿管積水過重可引起輸尿管迂曲，迂曲本身又可引起梗阻，在這種情況下應 切除迂曲的輸尿管。

輸尿管皮管造口一般是永久性的，不能於改道後再恢復原狀。腎造口術多為暫時性的，待切除結核腎，膀胱結核癒合後，再治療輸尿管下端狹窄性病變。腎造口術有時也可作為永久性造瘻。迴腸膀胱是常用的尿流改道方法，即採用一段隔離的迴腸，輸尿管移植於上，並於腹壁作迴腸造口引流，一般用於全身情況較好，輸尿管皮管造口適合引流不暢的患者。