呼吸機相關性肺炎

VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的併發症之一，患者一旦發生VAP，則易造成脱機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命，導致患者死亡。Cook 和 Morehead等報道，VAP的病死率為20%～71% ^[1-2]  。國內文獻報道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。鑑於VAP的致病菌、臨牀診斷與治療不同於一般的肺炎，加上其病死率高，近年來國內外對VAP的研究受到廣泛的重視。

VAP具有地方性和流行病的某些特點，其病原譜依地區不同而有一定差別，且與基礎疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關係。病原體中以細菌最為多見，佔90%以上，其中革蘭陰性桿菌50%-70%，包括銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、不動桿菌屬 ^[3]  。革蘭氏陽性球菌15%-30%，主要為金黃色葡萄球菌。在早發的 VAP 中主要是非多重耐藥菌。如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌）。遲發 VAP 為多重耐藥菌。如產ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐漸增加，考慮有以下幾方面原因：①患者年齡、基礎疾病狀態、抵抗力低下、住院時間長導致的院內感染增加；②免疫抑制劑、激素等的應用，使機體抵抗力下降；③氣管插管等侵入性操作的施行使局部防禦機制受損， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④廣譜抗生素的泛使用使耐藥的條件致病菌增殖 佔優勢，造成菌羣失調，真菌的感染率上升。

引起VAP的相關危險因素主要有①年齡大，自身狀況差②有慢性肺疾病者，長期卧牀，意識喪失③有痰不易咳出④機械通氣時間長，上機前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌羣失調⑤消化道細菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質子泵抑制劑，胃酸缺乏易於細菌在消化道寄殖。其中，機械通氣時間長是醫院肺炎發生的主要危險因素，連續機械通氣者發生醫院內肺炎的危險性比未用機械通氣者高6～12倍。近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預後的一個獨立危險因素。

VAP作為醫院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，面臨的診斷困難超過其他任何一種醫院感染。通常將肺組織病理學顯示和微生物學發現病原微生物且二者相一致認定為VAP診斷的金標準。該診斷標準需要創傷性檢查不易被患者和醫生接受，在臨牀上應用有一定困難。

根據中華醫學會呼吸病學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案） ^[4]  。排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病：①使用呼吸機48 h後發病；②與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；③肺部實變體徵和/或肺部聽診可聞及濕羅音，並具有下列條件之一者：a．血細胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核轉移；b．發熱，體温>37．5℃，呼吸道出現大量膿性分泌物；c．起病後從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。 ^[5-6] 

病原學診斷標準如下：①氣管內抽吸物培養。以消毒吸管經氣管導管吸取分泌物行細菌定量培養，如分離細菌濃度≥10 CFU/mL，則可診斷，敏感度為93%、特異度為80%。②經氣管鏡保護性毛刷。刷取分泌物定量培養，以≥10 CFU/mL為診斷標準，是VAP最可靠的診斷方法。在未用抗生素時，其特異度為90%，但敏感度僅為40%～60%，這與其取材區域大小有關，如預先使用了抗生素，其敏感性則更低。③經氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護性毛刷取樣範圍小的缺點，以分離細菌≥10 CFU/mL為陽性，其敏感度和特異度為50%～90%，其陰性培養結果 對確認無菌肺組織的敏感度為63%、特異度為96%，故在排除VAP時有重要作用。④陽性的膿液或血培養結果。多項研究證實，非支氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和氣管鏡保護性毛刷具有與氣管鏡同樣的效果，而且費用低廉、操作簡單。此4項中滿足任何一項即可 ^[7-8]  。

經皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，所採集 的分泌物和肺組織，可作組織學檢查、特殊病原檢查和培養，確診率很高，是診斷肺炎的金標準，但二者均為創傷性檢查，併發症相對較多，且不能早期診斷。一般僅用於經初始治療無效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。

VAP的治療應以抗生素的使用最為重要，但原發病的治療、導致VAP的危險因素的預防和治療、營養支持、免疫治療及加強護理均能改善VAP的預後。

早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率顯著。由於VAP的診斷非常困難，因此，在臨牀高度懷疑VAP時，應立即開始正確的經驗性抗生素治療。近年來隨着病原菌的變遷和多重耐藥菌株的出現，對 VAP抗生素的選擇上發生了一些新的變化和趨向。最初經驗性治療的抗生素其抗菌譜應選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，以提高首次用藥成功率，有學者稱此為抗生素首次用藥效應。由於臨牀疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養結果之前選用經驗性治療方案時應考慮細菌對先前抗生素耐藥的可能。應用聯合方案治療革蘭陰性細菌加萬古黴素以覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學培養結果回報後立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般説最初的超廣譜治療在24～72 h後即有可能改用窄譜治療 ^[9]  。

如果原發病不能祛除，重症監護病房內的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應圍繞在祛除原發病作出努力，只有原發病得以解除，抗感染治療才能有效進行。

雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由於當前抗生素應用不規範，導致越來越多的多重耐藥菌株出現，促使人們去開闢另外的感染治療途徑。巨噬細胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調節劑，已引起了廣泛的重視。近年來有學者提出了基因治療，調節宿主的免疫力，優點是直接作用於感染細胞或組織，避免全身應用蛋白質可能引的副作用。

加強營養對於機械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營養不良患者，呼吸肌無力，很難脱機，這樣患者併發VAP是很難避免的 ^[10]  。營養支持治療，包括全胃腸外營養、胃腸外營養和胃腸內營養同時進行或單純的胃腸內營養，糾正低蛋白血癥，維持水電解質和酸鹼平衡。

在VAP的防治中護理工作起到了相當大的作用，護理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發生，主要包括：清除口咽部的分泌物；充分引流痰液；防止院內交叉感染；呼吸機迴路管道連續使用48小時後應予更換；迴路管道上的冷凝水細菌濃度極高，清理時避免倒流入氣道；保持室內良好的通風環境可減少呼出氣帶菌氣溶膠對周圍人羣的影響；呼吸機上的霧化器液所調温度不應低於45℃以減少細菌污染，使用後須徹底消毒。

總之，臨牀上對於VAP的診斷治療是一個十分棘手的難題，儘管此方面的研究已取得一定的經驗，但仍需進一步的深入研究。