兒童急性中耳炎

AOM的常見致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和黏膜炎莫拉菌：其中從25%～50%的AOM患兒中耳積液中發現肺炎鏈球菌，15%～30%為流感嗜血桿菌，而黏膜炎莫拉菌為3%～20%。也有少數病例由病毒單獨感染引起，約為5%～15%。還有1%～15%的病例報道未發現病原體，這可能是早期文獻報道中病毒感染的病例。

AOM的患兒一般表現為迅速發作的症狀和徵象，如耳痛（嬰兒表現為撕扯自己的耳朵），1歲以內嬰兒則表現為易激怒、耳漏和（或）發熱。有些前瞻性的研究結果顯示，90%的AOM患兒可出現前述表現，同時，72%沒有患急性中耳炎的急性上呼吸道感染患兒也具有這些臨牀特徵。除了耳漏外，其他表現均是非特異性的，常和單純病毒性上呼吸道感染的表現重疊。上呼吸道感染的其他症狀如咳嗽、出現鼻腔分泌物或鼻塞，經常先於或伴隨急性中耳炎發生，也是非特異性的。病史亦不能單獨作為急性中耳炎的診斷指標，尤其是那些較小的兒童。

對AOM的確診須滿足三個標準：迅速發生的病史，中耳滲液的存在，以及中耳感染的症狀和徵象。中耳滲出通常可以由鼓氣耳鏡來確診，同時可由鼓室壓力圖和（或）聲反射來輔證。鼓膜穿刺抽出液體或鼓膜穿孔導致的外耳道滲液均可直接證明中耳的滲出。

嬰幼兒AOM診斷困難的因素包括：外耳道耵聹難以取出導致的觀察困難；外耳道窄，無法配合完成鼓氣耳鏡和鼓室導抗的測量。最難以確定的是中耳積液是否存在。

最主要的困難是對分泌性中耳炎和急性中耳炎的鑑別。分泌性中耳炎更為常見，有時合併病毒性上呼吸道感染，可以是急性中耳炎的發作序曲，也可以是其發作後遺症。如果將兩者混淆，則會造成抗生素的不必要使用。

對單純的AOM，在年齡、病情和隨訪依從性的情況下，可不使用抗生素進行觀察，對合適的患兒推遲48～72小時進行抗生素治療。對於伴有高危因素的患兒，如解剖異常（唇齶裂等）、遺傳異常（Down綜合徵等）、免疫缺陷及植有人工耳蝸等，30天內復發的急性中耳炎和潛在慢性中耳炎的急性發作者，以及隨訪困難者，應及時治療。

症狀持續或惡化時及時予以抗生素。病情不重是指輕微耳痛，在過去24小時內體温低於39℃。病情嚴重是指中到重度耳痛，發熱超過39℃。一般在觀察48～72小時後症狀無改善或出現症狀惡化時，應該考慮予以抗生素。患兒父母對病情程度有疑問時，必須保證複診。

抗生素首選阿莫西林。一線治療的選擇應基於可能出現的微生物族和預期臨牀效果。對於AOM患兒一線使用阿莫西林是由於其足量使用時對於最常見的易感菌—肺炎球菌具有廣泛的有效性，同時安全、抗菌譜窄、成本低、口感易接受。

對於病情嚴重的患兒（發熱超過39℃或更高，以及中到重度耳痛），以及感染了β內酰胺酶陽性的流感嗜血桿菌和黏膜炎莫拉菌的患兒，須使用阿莫西林-克拉維酸鉀。

如果青黴素耐藥，同時非Ⅰ型變態反應者（蕁麻疹）等，可以使用廣譜頭孢類抗生素（頭孢呋辛等）。如果呈現Ⅰ型變態反應，可以使用阿奇黴素或克拉黴素等。其他備選抗生素還有大環內酯類藥物。而已知或推測為青黴素耐藥的肺炎鏈球菌感染患兒，可使用克林黴素分3次頓服。嘔吐或無法耐受口服藥物的患兒，靜脈抗生素首選頭孢三嗪。

如果AOM症狀持續，建議使用鼓膜穿刺以進行細菌學診斷。如果鼓膜穿刺難以進行，同時感染對青黴素耐藥肺炎鏈球菌的患兒，可使用克林黴素。如果仍然無效，則必須進行鼓膜穿刺，行革蘭染色、細菌培養和藥敏試驗，根據進一步檢查的結果指導治療。

AOM的確切治療週期尚不明確。對於年幼患兒和病情嚴重的患兒，推薦標準治療10天。對於6歲以上病情輕到中度患兒，則適用5～7天的療程。

如果患兒出現臨牀改善，可根據AOM的一般病變進程進行隨訪。急性感染症狀過後通常會有持續的中耳積液，一般不需要積極的治療手段。

在嬰幼兒時期，改善嬰兒護理中心的護理模式可以減少呼吸道感染的發生率，從而可以顯著減少複發性AOM的發病率。最初6個月的懷抱式哺乳似乎可以預防AOM早期症狀的進展，要儘量避免仰卧式奶瓶哺乳，在孩子6～12個月時，避免鎮靜劑的應用及避免接觸二手煙，均可有效減少嬰幼兒AOM的發生。