三稜釘內固定術

三稜釘內固定術

骨科/下肢骨折切開復位及內固定/股骨頸骨折固定術

79.1501

股骨頸骨折多見於老年女性。因老人體弱，骨折後久卧牀，易併發肺炎、褥瘡、心衰、血栓形成、腎盂腎炎等。

股骨頸骨折後，局部承受剪應力大，不易穩定。更可發生缺血性股骨頭壞死、股骨頸被吸收和骨不連，給治療帶來困難和複雜性。

股骨頸的解剖特點與其致傷和治療有密切關係。股骨頸與幹構成頸幹角，正常125°～130°股骨頸長軸與股骨額狀面形成前傾角，正常10°～15°。骨折後，角度可有改變，治療均需予以恢復正常。

股骨頸的血液供給有以下來源：①股骨頭圓韌帶中心動脈隨年齡逐漸退變，成年後可能即消失；②滋養動脈升支供給股骨頸的基部；③旋股內外動脈分支供給關節囊；④滑液。

此型血管分佈及血液供給表明越靠近股骨頭處血供越少，將影響癒合。

髖關節由關節囊及韌帶包繞，內上及後側由關節囊與髂坐韌帶覆蓋，股骨頸後外下方則在囊外，故頭下及頸中部骨折屬囊內型，頸基底部骨折屬囊外型。囊內型由於血供較囊外型差，癒合也受影響。

由於肌肉牽拉與應力作用，股骨頸骨折後，患肢短縮外旋，將造成整復與固定的困難。

一般按骨折部位將股骨頸骨折分為頭下、經頸（頸中）及基底骨折。前二型血運損傷大，不穩定，癒合困難。按受傷時姿式及外力方向則分為外展及內收兩種類型，前者多無移位或有嵌入，後者有移位，患肢外旋，血運破壞大，癒合難，股骨頭易壞死。

外展型及囊外骨折多較穩定，移位少，可行非手術法處理。但內收型及囊內骨折，由於移位及血運障礙，易發生不癒合及股骨頭缺血壞死，長期卧牀也易發生併發症。故如無嚴重骨質疏鬆、內固定物不易維持牢固、神經系病變等禁忌情況外，宜早期手術開放復位內固定治療，爭取解剖對位，促進骨癒合。

三稜釘內固定術適用於：

1.成人內收型、關節囊內骨折。

2.成人外展型骨折、股骨頭後傾30°。

3.股骨頭下骨折，頭有旋轉且復位困難。

1.骨質疏鬆、粉碎型或神經系疾患等情況，三稜釘無法牢固或不能維持頭臼對合者。

2.身體條件不宜手術。

1.攝X線片，並選定適當長度三稜釘。

2.先行皮牽引，減輕疼痛，防止短縮。

3.一般爭取傷後3～5d內儘早手術，以免骨端血腫機化，頸部骨質被吸收，影響整復與穩定。

1.硬膜外或腰麻。

2.取仰卧位。

麻醉後，先行手法整復。牽引下恢復肢體長度，屈髖、膝位持續牽引，然後內旋、外展20°～30°，伸直患肢，即可復位。整復後維持患肢外展內旋位，固定足踝部於骨科手術牀上，或台下助手扶持患肢足踝。兩踝間距60～70cm，使股骨頸與股骨側軸在一平面。

有條件者，儘可能在電視X線控制下或X線攝片下，採用閉合復位及三稜釘內固定，如無設備條件，仍可切開復位內固定。

（1）切口：先做髂股前方切口顯露髖關節。自髂前上棘上約2cm。經其內緣向下，至股前外做弧形切口，長約12cm。切開皮膚及闊筋膜，沿縫匠肌及闊筋膜張肌間分離並牽開，注意保護股外側皮神經。向內牽開股直肌和縫匠肌，向外牽開臀中肌和闊筋膜張肌，即顯露關節囊。沿股骨頸長軸切開關節囊，長約2.5cm。清除關節內積血和血塊.外旋下肢，即可看清骨折。也可做股外側切口，上延至髂前上棘。可同時顯露股骨上端外側及髖關節囊。沿闊筋膜張肌緣或其與股直肌間進入，即顯露關節囊。沿股骨頸縱軸切開，顯示骨折線。大粗隆部下方切開股外側肌，即顯露股骨。

（2）鑽入導針：從大粗隆側方下緣下1.5～2cm處鑽入有刻度的導針，與骨幹呈45°，朝向股骨頭中心點（相當腹股溝中點），針與股側軸在一個平面，鑽入骨皮質後，用力推進至有阻力處（即骨折近側）。此時外旋大腿以檢查導針是否從遠側斷端中心鑽出。如不滿意，調整位置和方向再鑽入第2枚導針。直視下牽引內旋整復對位，繼續將導針鑽入至股骨頭部。

（3）打入三稜釘：將適當長度的三稜釘套在位置良好的導針上，先用小骨刀在股骨進針處鑿一三稜型槽與釘的三翼相對應，以免在打針時劈裂骨質。連接打入器，沿導針方向逐漸打入三稜釘。為避免導針連同被打入，每打入0.5～1cm時，取下打入器，檢查一次導針外露長度。如連同被打入，需拔出調整校正。

直視下，最後檢查骨折對位情況、穩定程度及影響關節活動與否。

最後分層縫合各切口。

在電視X線監視下進行。整復骨折後，維持患肢在外展內旋位。

僅做股骨外側粗隆下切口，顯露股骨粗隆部。自大粗隆下緣股部側方縱切口長約6cm，切開皮膚及闊筋膜、股外側肌和骨膜，即顯露股骨大粗隆部及股骨外側部分。透視下鑽入導針，打入三稜釘。具體操作方法同開放法。

1.復位必須準確，如股骨頭有旋轉，整復後，可先用骨圓針鑽過股骨頭進入髂骨以助固定和對位，再打入三稜釘。

2.防止導針過深進入盆腔。

3.爭取一次打入成功，避免反覆穿針，損傷過多骨質。

1.為防止旋轉及剪應力作用，可用抗外旋靴或石膏靴。

2.如放置引流，術後24～48h拔除。

3.無痛條件下儘早練習股四頭肌收縮及牀上屈膝關節活動。

4. 10d後拆線，6～12周不負重牀上活動。

5. 3個月後攝片複查，如已有癒合（一般3～6個月），可扶拐下地活動。

6.癒合1年以上可拔釘。