Hoffa骨折

股骨遠端單髁或雙髁的冠狀面骨折均稱為Hoffa骨折，為關節內骨折。 ^[1] 

Hoffa骨折的損傷機制多為膝關節屈曲時，軸嚮應力集中並作用於股骨髁的後半部，同時股骨外側髁在膝關節屈曲時也是應力集中的主要部位。股骨髁部直接創傷結合瞬間膝關節外翻，可能是Hoffa骨折的主要發生機制。 ^[1] 

臨牀非常少見，屬於AO分型的B3型。相對而言，大家對A、C型骨折研究較多，對B型骨折研究較少。隨着交通運輸業、工業、採礦業和建築業的發展，該型骨折日漸增多。其實，B型骨折如果得不到有效治療同樣會引起諸如骨關節炎、膝關節功能障礙、關節囊周圍粘連、膝關節不穩定等併發症。 ^[1] 

股骨遠端粗大呈喇叭狀，主要由松質骨組成，下端為股骨髁。外側髁比內側髁寬大，內側髁較狹窄，位置較低。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經過其中間，前交叉韌帶附着於外髁內面後部，而後交叉韌帶附着於股骨內髁外面的前部。正常時股骨機械軸線應落於膝關節中心，其與股骨解剖軸的角度為6°。如有膝內、外翻時，股骨機械軸線將落於膝關節內側或外側。股骨髁周圍有關節囊、韌帶、肌肉及肌腱附着，骨折塊受這些組織的牽拉不易復位，復位後也難維持。股骨遠端後方有動靜脈及坐骨神經，嚴重骨折時，可造成其損傷。 ^[1] 

Hoffa骨折多為高能量損傷，常發生於青壯年。往往伴有膝部其他骨折、半月板損傷、關節軟骨損傷、前交叉韌帶或後交叉韌帶的斷裂以及血管神經的損傷。正位X線片不能對股骨髁冠狀面骨折提供明確診斷，側位片也可能漏診微小的骨折移位。有些X線檢查示移位小，但CT檢查往往示移位大，且有旋轉，這可造成明顯的肢體功能障礙。同時診斷時應考慮膝部後方肌肉及韌帶附着部損傷的可能。骨折線由後上向前下斜形走行，遠端骨折塊易向後上方移位且骨折緣鋭利，易損傷動靜脈及脛神經。術中所見常較術前X線片表現複雜。因此對於損傷嚴重考慮伴有嚴重關節面損傷的患者，必要時應作CT或MRI檢查，以明確骨折部位及損傷情況，制定較完善的手術方案。 ^{[1]  [1]} 

過去，對於沒有移位的Hoffa骨折，往往採取非手術治療。可行牽引治療或石膏固定治療。但必須密切隨訪，防止骨折再移位。行牽引治療者將患肢置於托馬架上，在牽引中活動膝關節。行長腿石膏固定治療者，應採取完全伸直位以避免骨折移位，固定時間不可超過4周，去石膏後練習活動膝關節。 ^[1] 

1、 手術治療原則 移位的骨折須手術固定。首先，需要準確的復位。強調解剖復位並不意味着可以過多地剝離骨膜，以能恢復關節面平滑和關節面的吻合為原則。解剖復位並不是單純的骨骼復位，由於股骨髁有較多的肌腱、韌帶附着，它們在很大程度上決定了膝關節的功能，而且Hoffa骨折往往也伴有肌腱、韌帶附着點的損傷，故對這些組織結構的解剖復位也是必要的。其次需要堅強的內固定。堅強的固定不僅有利於解剖復位的維持，也有利於術後早期功能鍛鍊。採用空心拉力螺釘治療Hoffa骨折時通常能滿足堅強固定的要求，但對老年骨質疏鬆患者及髁間有壓縮的患者，不能只為了牢固固定而造成骨質壓縮，以免影響關節面的平整、光滑。對於有韌帶斷裂或有附着點撕脱骨折的病例，有條件的也應一期手術治療。第三，要早期功能鍛鍊。有了解剖復位及堅強固定的基礎，早期行膝關節功能鍛鍊能顯著提高骨折治療的效果。早期藉助CPM進行被動功能鍛鍊能維持和增加關節活動度，防止併發症產生，並可以促進骨、軟骨的新陳代謝，促進骨癒合。 　2、手術方法 患者可採取全麻、腰麻或持續硬膜外麻醉。麻妥後取仰卧位(也有俯卧位，採用膝關節“S”形切口的)，患肢用止血帶。股骨內側髁後部骨折作膝後內側切口，外側髁後部骨折作膝後外側切口，內外側髁後部都骨折作膝後內外側雙切口，不必打開關節囊。復位後以斯氏針、克氏針固定或以4.5 mm、6.5 mm松質骨拉力螺釘固定骨折(須加前內側或前外側切口以充分顯露骨折)，固定骨折塊時應至少使用2枚螺釘以保證穩定性。螺釘應從前向後穿入並與股骨幹長軸垂直，入點儘可能偏外側，以免損傷關節軟骨。如果螺釘入點必須穿過關節軟骨面，應將釘頭埋於關節軟骨面下，埋頭的好壞直接關係到膝關節的遠期恢復效果。如有可能，應將螺釘於髕股關節內側以垂直骨折線的方向由前向後置入，釘頭打埋，勿穿過後側關節面。亦可用不同的Herbert螺紋釘固定。有時為了更好地顯露，腓腸肌內側頭的一部分需向外翻轉。骨質疏鬆的患者，還要在釘尾加墊圈，以防止造成壓縮骨折，或用T型支撐鋼板固定，防止髁向近側移位。手術操作要注意保護軟骨。手術中發現有關節面壓縮的要復位塌陷的關節面，必要時局部植骨以維持關節面的平滑。對單純的Hoffa骨折，用空心拉力螺釘固定就可取得滿意效果，對於關節面有較大壓縮或關節內有較大遊離骨塊存在的Hoffa骨折，T型鋼板的固定效果往往更好。對較複雜的Hoffa骨折，空心拉力釘結合使用克氏針固定效果較好。為了堅強固定和早期活動，使用克氏針僅限於有關節面壓縮的骨折，或骨折塊較小的骨折。過去單純使用克氏針或斯氏針固定的效果次於空心拉力釘的固定效果。 　3、術後處理及康復訓練 常規置負壓引流2 d，廣譜抗生素使用6～7 d預防感染。術後48 h開始股四頭肌等長收縮訓練。術後7 d起，每早晚各1 h CPM鍛鍊(有韌帶損傷或因其他原因而採用石膏外固定的除外)，從30°起每日增加10°直至110°為止。4～6周可部分負重，X線有骨痂生長可逐步行走。1年後骨折癒合，可拔除內固定物。 ^[1] 

Hoffa骨折多發生於青壯年人羣。

Hoffa骨折的早期併發症主要有感染和血栓形成。晚期併發症有膝關節功能障礙、膝關節不穩、骨關節炎、骨折塊缺血性壞死、內固定折斷和骨折延遲癒合等。感染多見於開放骨折，這要求術中清創徹底，術後使用敏感抗生素。對於下肢血栓形成和膝關節功能障礙，最好的預防措施是早期膝關節功能鍛鍊，早期即使不能使用CPM，也要進行等長收縮鍛鍊或使用TENS(經皮電刺激)的方法。對膝關節不穩，主要是注意術中對損傷韌帶或韌帶附着點撕脱骨折的治療，必要時二次手術。儘可能做到術前完善檢查，一期手術，這樣可以減少病人的痛苦。術中對肌腱、韌帶的保護也很重要，儘管這樣有時會給手術操作帶來困難。軸向對線不良、膝關節不穩、創傷後關節炎以及膝關節僵硬等併發症在非手術治療中常有發生。 ^[1]