11·16呂梁永聚煤業火災事故

2023年11月16日6時50分，山西呂梁離石永聚煤業有限公司聯建樓發生火災 ^[7]  。據悉，發生火情的為該企業的聯建樓，地面共四層，為鋼筋混凝土框架結構建築，總建築面積6920平方米，一層為工人綜合服務區，二層為職工浴室，三層為管理人員辦公區，四層為調度中心。起火點位於二層浴室 ^{[8]  [13]}  。

截至2023年11月16日11時49分，已確認11人遇難，具體傷亡人員仍在統計中 ^[2-3]  。11月16日11時，從國家礦山安全監察局山西局瞭解到，已致19人遇難 ^[1]  。

截至2023年11月16日14時44分，已送往醫院救治64人，其中搶救無效死亡26人，住院治療38人，省市醫療專家組對留院治療人員逐一精準制定救治方案，全力以赴救治傷者。 ^[8]  以傷亡情況看，已達到重大事故等級。 ^[7] 

2023年11月16日7時許，呂梁市第一人民醫院收治了第一批傷員，並迅速啓動了醫療救治緊急預案。第一時間成立了醫療救治組、危重患者專班等小組，急診科迅速到位，同時抽調了呼吸科、消化內科、骨科等相關科室共40餘名醫生和護士參與搶救。此後，醫院陸續收治了多批傷員，並根據傷員受傷情況，相應安置在呼吸科、消化內科、骨科等病房內進行救治。 ^[19] 

國家衞健委負責同志已隨國務院分管領導趕赴呂梁，加強醫療救治協調。16日下午組織國家呼吸醫學中心、國家創傷醫學中心、北京協和醫院等醫院重症、呼吸、創傷、消化專業專家和中華醫學會燒傷外科分會主任委員等11人，對收治傷員進行遠程會診。派出醫療應急司相關負責同志帶領國家呼吸醫學中心呼吸、重症專家趕赴傷員收治醫院，會同當地醫務人員組成救治專家組，對收治傷員逐一會診，一人一策制定救治方案，進行個案管理，全力保障傷員救治效果。國家衞健委將根據救治需要隨時增派醫療救治力量，最大限度保障傷員生命安全。 ^[11] 

山西省衞健委副主任廉月勝介紹，事發後山西省、市衞生健康部門立即響應，分批次從山西省人民醫院、山西醫科大學第一醫院和第二醫院、山西省汾陽醫院等調派多名經驗豐富的醫護人員，與呂梁市第一人民醫院醫護團隊聯組，牀旁會診、監護救治傷員。 ^[19] 

2023年11月17日上午，記者在醫院注意到，樓道里不時有工作組專家巡查傷員的忙碌身影。 ^[19] 

救援現場(2張)

2023年11月16日6時51分，呂梁市消防支隊接到報警，永聚煤業有限公司聯建樓發生火情。接到報告後，市區兩級立即啓動應急響應，迅速組織開展救援。現場共投入18輛消防車，30餘輛救護車，醫護人員90餘人，救援人員150餘人進行應急處置救援。 ^[8] 

截至2023年11月16日11時49分，累計疏散63人，其中51人送往呂梁市第一人民醫院救治，救援仍在進行，起火原因正在調查中 ^[3]  。11月16日14時，據初步瞭解，事故累計疏散70人，已有63人送往呂梁市第一人民醫院救治 ^[5]  。

截至2023年11月16日14時44分，現場火勢已撲滅，搜救工作基本結束。 ^[8] 

事故發生後，黨中央、國務院高度重視。正在國外訪問的中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平立即作出重要指示，山西呂梁市永聚煤礦一辦公樓發生火災，造成重大人員傷亡，教訓十分深刻！要全力救治受傷人員，做好傷亡人員及家屬善後安撫工作，儘快查明原因，嚴肅追究責任。習近平強調，各地區和有關部門要深刻吸取此次火災事故教訓，牢固樹立安全發展理念，強化底線思維，針對冬季火災事故易發多發等情況，舉一反三，深入排查重點行業領域風險隱患，完善應急預案和防範措施，壓實各方責任，堅決遏制重特大事故發生，切實維護人民羣眾生命財產安全和社會大局穩定。

中共中央政治局常委、國務院總理李強作出批示，要求抓緊搜救失聯人員，全力救治傷員，最大程度減少傷亡，妥善做好相關善後工作，同時要儘快查明事故原因，依法依規嚴肅處理。要舉一反三加強消防安全管理，對重點行業領域安全生產風險隱患嚴查密防，堅決防範重特大事故發生。 ^[9-10] 

2023年11月16日晚，記者從山西呂梁市離石區應急管理局獲悉，離石區各類礦山企業停產整頓，並在全區範圍內開展火災隱患的排查和整治工作。 ^[12] 

2023年11月17日，山西省人民政府新聞辦公室在呂梁市舉行永聚煤礦“11·16”重大火災事故情況通報會，會前全體參會人員向事故中死難者表示默哀 ^[17]  。呂梁市委副書記、市長表示，將全力配合事故調查，在山西省調查組領導下重拳出擊，儘快查明原因，給社會一個明白，給遇難者家屬一個交代。公安機關已經對煤礦實際控制人以及負責人等13人採取刑事強制措施。 ^[15]  會上，山西省消防救援總隊總工程師朱江介紹，發生火災的辦公樓經初步測算，建築過火面積約900平方米，該區域內放置更衣櫃200餘組，將室內空間分割成多個隔間；同時，該區域頂部還安裝放有礦工棉衣褲、靴子等個人物品的吊籃1700餘組，因受火災高温炙烤，吊籃、網架以及存放物品散落地面、層層堆積。 ^[16] 

2023年11月17日，從應急管理部瞭解到，安全防範工作調度會指出，山西呂梁這起事故造成重大人員傷亡，影響十分惡劣，再次警示我們安全生產工作任何時候都不能有絲毫放鬆。按照中央領導同志批示要求，國務院安委會決定對該起事故查處掛牌督辦，並派工作組進駐山西全程督辦，督促依法依規、較真碰硬查清查透事故原因，嚴肅追究有關人員責任。 ^[18] 

2023年11月18日，山西省委常委會擴大會議暨全省持續深入開展安全隱患排查整治工作會議召開。會議深入學習貫徹習近平總書記關於安全生產重要論述和對我省呂梁市離石區永聚煤業辦公樓“11·16”重大火災事故的重要指示精神，認真貫徹落實黨中央、國務院關於安全生產重大決策部署，牢固樹立安全發展理念，強化底線思維，壓實安全生產責任，對全省重大事故隱患專項排查整治行動進行再動員再部署，以高度的政治責任感和更加有力有效的舉措，堅決遏制重特大事故發生，全力保障人民羣眾生命財產安全。省委書記唐登傑主持會議並講話。省委副書記、省長金湘軍作部署講話。省委常委、常務副省長吳偉通報有關情況。 ^[21] 

2023年11月20日，為依法嚴厲打擊危害安全生產刑事犯罪，保護人民羣眾生命財產安全，最高檢對山西永聚煤礦火災事故案掛牌督辦，要求山西省檢察機關充分發揮檢察職能作用，協同公安機關及有關部門，準確查明各方責任，夯實案件證據基礎，依法懲處相關犯罪，維護被害人合法權益；同時，強化溯源治理，助推安全生產風險防範和綜合治理。 ^[22] 

2023年11月18日，記者從中煤財產保險股份有限公司獲悉，山西呂梁市永聚煤業火災事故發生後，中煤財產保險第一時間成立應急工作組，啓動應急預案，及時籌措資金，為永聚煤業預付賠款1000萬元。中煤財產保險相關負責人表示，事故企業在中煤財產保險股份有限公司投保了安全生產責任保險，事故發生後觸發了保險的相關賠付條款。保險公司將通過相關勘察、測算後，按照應賠盡賠、應賠快賠、絕不惜賠、絕不拖賠的原則，積極完成事故賠付。 ^[20] 

2023年11月16日15時，從山西呂梁警方獲悉，永聚煤業火災事故多名責任人已被控制。警方稱，相關責任人正在辦案區配合調查。 ^[6] 

2023年11月16日，山西省政府已成立火災事故調查組，事故調查和遇難者善後工作同步開展。 ^[8] 

2023年11月16日下午，受習近平總書記委派，中共中央政治局委員、國務院副總理張國清率國務院有關部門緊急趕赴山西省呂梁市指導永聚煤礦一辦公樓火災事故救援和應急處置工作。 ^[14] 

排除放火、遺留煙頭、電池類帶電設備故障、照明燈電氣線路故障、排除吊籃電機故障。 ^[28] 

2023 年 11 月 16 日 6 時左右，早班工人陸續來到聯建樓，召開班前會，領取下井設備，更換衣服，準備下井作業，同時，井下礦工陸續升井。火災發生時，聯建樓內共有437 人，其中一層 12 人、二層 150 人、三層 109 人、四層166 人。6 時 34 分許，男浴室清潔工馮保其發現二層大更衣區西北角頂部吊籃有明火，並呼喊着火。綜採一隊檢修班工人高忠吉，男浴室清潔工梁晉興、馮鳳明使用手提式滅火器進行滅火。6時39 分 50 秒，視頻監控顯示大更衣區西北角有燃燒物從頂部墜落。6 時 46 分許，永聚煤業總工程師張雙聯在辦公樓一層窗户看到聯建樓二層浴室位置着火，立即使用內線電話聯繫調度指揮中心。6 時 48 分許，大更衣區西北角區域北側窗户被燒脱落，火焰向窗外噴射。6 時 54 分許，大更衣區西北角火勢變大，多個吊籃內的隔絕式壓縮氧氣自救器（以下簡稱氧氣自救器）受高温後導致鋼瓶內高壓純氧泄漏噴射，加速火勢燃燒蔓延。高温有毒濃煙迅速瀰漫整個二層，大量吊籃掉落影響疏散，在場部分人員沒有第一時間逃生，造成 21 人死亡。煙氣通過三、四層窗户向上卷吸，通過西側和東側樓梯間向上擴散的同時，變形縫內填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填縫劑被引燃，大量有毒濃煙從四層調度中心防靜電地板間隙滲出，並向四層樓道瀰漫。三層人員全部逃生。四層有部分人員破窗後通過伸縮梯獲救，有人爬上排水管逃生，5 人未能及時逃生，吸入有毒濃煙不幸遇難。 ^[28] 

事故現場過火面積 900m2，其中二層浴室全部燒燬，大更衣區 0625 號電動吊籃附近區域對應頂部吊籃框架變形嚴重，地面瓷磚燒燬炸裂；三層、四層部分玻璃炸裂，有煙燻痕跡。死亡人員分佈於二、四層，其中二層 21 名，四層5 名。

1.人員傷亡

此次火災事故造成 26 人死亡、38 人受傷。26 名遇難者屍表檢 驗 均 未 見 致 命 機 械 性 損 傷，心血檢出氰離子濃度在0.23μg/mL-2.06μg/mL 範 圍 內，碳氧血紅蛋白飽和度在32.5%-83.4%範圍內。26 名遇難者分佈於二層、四層。二層21 名，其中，小更衣區 8 名、大更衣區 4 名、淋浴區附近9 名。四層5 名，其中調度指揮中心 2 名、405 室 3 名。

2.直接經濟損失

本次火災事故造成聯建樓二層、三層、四層房屋部分裝修及室內部分物品、設施設備不同程度損壞，直接財產損失價值為180.27 萬元；現場救援和清理費用19.61 萬元；死傷人員醫療費用、喪葬及撫卹費用、補助及救濟費用、事故賠償等費用4790.38 萬元。共計 4990.26 萬元。

省事故調查組、現場指揮部統籌開展事故處置，市區兩級黨委、政府反應迅速，各級消防、應急、衞健、公安等部門協同聯動，組織有力，決策科學，救援高效有序，傷員救治及時，沒有發生次生衍生事故災害。調查評估認為，事故初期應急處置仍存在一些問題，主要是企業地面消防救援能力不足、初期火情處置不當、應急準備不到位，造成重大人員傷亡。 ^[28] 

2023年11月16日上午，山西呂梁120工作人員透露，傷者已全部送至呂梁市第一人民醫院。“整個醫院都在參與救治，其他科室醫生也調過去搶救傷者了。”呂梁市第一人民醫院工作人員説，目前還不確定送來的傷者人數。對於醫院接診情況，該工作人員表示，“可以接車，但是不知道來了會不會有地方。” ^[4] 

2023年11月16日，界面新聞致電呂梁市安全生產應急救援指揮中心，對方拒絕回答關於現場的信息，並表示需要通過宣傳中心迴應；呂梁區人民政府辦公室則迴應界面新聞稱，具體情況可以關注接下來的通報。呂梁市離石區應急管理局辦公室工作人員對界面新聞表示，聯建樓就是永聚煤業煤礦的辦公樓，具體的情況需要等待官網通知。 ^[7] 

2024年4月23日，山西呂梁永聚煤業重大火災事故調查報告公佈，報告顯示，山西省公安機關已對永聚煤業實際負責人等涉嫌違法犯罪的18名企業人員採取刑事強制措施。山西省紀檢監察機關依規依紀依法對呂梁市、離石區、城北街道黨委政府及能源、住建、消防救援、自然資源、應急管理、礦山監察等部門的42名公職人員進行嚴肅問責。 ^[26] 

山西呂梁永聚煤業有限公司“11·16”重大火災事故發生後，山西省依法依規開展事故調查。公安機關對涉嫌違法犯罪的18名企業人員採取刑事強制措施，紀檢監察機關對事故中涉嫌違紀違法的42名公職人員進行嚴肅問責。

採取刑事強制措施的18人中，永聚煤業實際負責人韓文明、礦長馬峯、安全副礦長申文文、機電副礦長馬建國，東泰公司副總經理閆展望，陳熙吊籃公司總經理陳瑞強等10人涉嫌重大勞動安全事故罪、工程重大安全事故罪被檢察機關批准逮捕。

山西省能源局黨組成員、副局長王茂盛因涉嫌嚴重違紀違法，正在接受審查調查；呂梁市離石區城北街道黨工委書記孫宏勇、城北街道辦事處副主任馮鵬虎因嚴重違紀違法，已被開除黨籍、開除公職，並移送司法機關審查起訴。

同時，對該事故中存在失職失責問題的呂梁市、離石區、城北街道黨委政府及能源、住建、消防救援、自然資源、應急管理、礦山監察等部門的39名公職人員進行了嚴肅處理。其中，對呂梁市委書記孫大軍進行誡勉談話；給予呂梁市委副書記、市長張廣勇政務警告處分；給予離石區委書記廉海平黨內嚴重警告處分；給予離石區委副書記、區長張海文政務記大過處分；給予呂梁市應急管理局原黨委書記、局長高豔龍開除黨籍、政務撤職處分；給予呂梁市住房和城鄉建設局原黨組書記、局長曲曉東黨內嚴重警告處分；對其他相關責任人，分別給予黨紀政務處分或組織處理。

事故發生後，山西省委、省政府堅決貫徹落實習近平總書記重要指示精神和中央領導同志批示要求，迅速開展事故救援，穩妥有序做好善後處置，組織召開多次省委、省政府會議，研究部署事故調查和安全生產工作。全省深刻汲取事故教訓，舉一反三，聚焦重點領域、突出問題、重大隱患，紮實開展安全意識大教育、安全隱患大排查、安全問題大整治、安全責任大落實專項行動，以嚴的基調、緊的狀態、深的精神、細的舉措、實的作風，堅持“五不為過”做到“五個必須”，持續深入抓好全省安全生產工作，堅決防範遏制重特大事故發生，確保全省安全生產形勢穩定。 ^[27] 

公開資料顯示，涉事公司山西呂梁離石永聚煤業有限公司是位於山西省呂梁市，為山西東泰能源集團有限公司（下稱東泰能源）旗下企業，是一家以從事煤炭開採和洗選業為主的企業，法定代表人為王慶斌。東泰能源為山西省大型民營企業之一。永聚煤業的註冊資本為3151萬元，屬於大型企業，超過了88%的山西省同行，超過全國範圍內92%的同行。官網信息顯示，永聚煤業旗下擁有一座設計能力120萬噸/年的礦井，井田地處河東煤田離石煤炭規劃礦區東北部。 ^{[4]  [7]} 

礦井始建於2008年，2009年經山西省煤礦企業兼併重組整合工作組辦公室批覆，由原山西離石菁蒿焉煤業有限公司、原山西恆安益煤業有限公司、原山西呂梁離石泰寧煤業有限公司兼併重組整合而成。目前礦井在冊職工1227人，特殊工種153人，各隊組管理人員配備齊全。 ^[7] 

天眼查顯示，永聚煤業存在的自身風險高達121處。

2017-2022年間，其受到11次行政處罰，處罰金額共計92萬元，處罰單位包括當地煤炭工業局、人社局、環保局、税務局稽查局、能源局等，事由包括二氧化硫排放濃度超標、違反《中華人民共和國固體廢物污染防治法》、違反《中華人民共和國大氣污染防治法》、違反“未批先建”制度案等。

2017年，呂梁市煤炭工業局依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全規程》及相關規範標準，對永聚煤業做出責令停產停業處罰，處罰事由為該礦在竣工驗收後生產能力等相關生產要素信息未公告。

此外，永聚煤業還有六次環保處罰，涉及金額90.185萬元；曾14次成為被執行人，涉及總金額超23億元。

2019年，該公司被列為是最高人民法院所公示的失信公司。 ^[7] 

2023年11月22日，據山西省應急管理廳消息，為深刻汲取呂梁市離石區永聚煤業辦公樓“11·16”重大火災等事故教訓，該廳印發《關於持續深入開展危險化學品重大事故隱患專項排查整治行動的通知》，從11月21日起至2024年2月底，持續深化危險化學品重大事故隱患專項排查整治行動，集中開展安全意識大教育、安全隱患大排查、安全問題大整治、安全責任大落實，進一步強化危險化學品風險管控和事故防控能力。

在安全隱患大排查過程中，開展重大事故隱患專項排查整治，進一步查細查實重大事故隱患，跟蹤整改到位；對涉及易燃易爆危化品的生產裝置、罐區、庫房和人員活動集中容易造成羣死羣傷或重大社會影響的人員密集場所、敏感特殊場所等其他可能導致羣死羣傷的重大風險隱患場所進行全面篩查，加強生產現場門禁管理，防止無關人員進入生產現場，易燃易爆等危險區域內禁止進行集體交接班活動，檢維修等危險作業區域影響半徑範圍內人員不得超過6人；辦公樓、食堂、澡堂、宿舍等易漏管失控人員密集場所，在全面開展生產儲存裝置隱患自查的同時，開展消防安全專項地毯式排查，消除電氣線路可能造成火災事故的風險隱患；聚焦危險作業環節，嚴控特殊作業風險，嚴禁出現未持證開展作業和未培訓在崗監護的情況發生；做好冬季安全生產工作，做好防凍防凝保温伴熱措施，確保各項温度、壓力等關鍵指標控制在合理區間，保證生產裝置運行穩定；聚焦異常工況風險，杜絕異常工況盲目處置進行涉險作業。

在安全風險大整治期間，山西聚焦工作作風不紮實問題，違法違規生產經營建設問題，安全管理制度不完善、機構不健全問題，現場管理混亂、“三違”行為多發問題，自救互救能力不強、應急處置不力問題開展整治。 ^[24-25]