骨與關節損傷手術處理

骨科/火器傷的處理

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歷次戰爭統計，四肢傷佔傷員總數的60%左右，據“兩山”作戰統計，四肢火器傷佔47.7%～63.5%。在四肢傷中軟組織傷較多，骨與關節傷佔30%～40%，在骨折傷中下肢骨折發生率高於上肢，火器性關節傷以肘關節、膝關節為最多。致傷原因以炮彈傷為最多（56.7%），其次為地雷傷（17.3%）、槍彈傷（14.4%）及手榴彈傷（11.6%）。骨與關節火器傷具有組織損傷嚴重，粉碎骨折多，傷口污染重，合併傷多有致殘率較高的特點，是野戰外科研究的主要課題之一。處理好四肢骨與關節火器傷，對減輕傷殘率和提高部隊戰鬥力有重要意義。

骨與關節損傷手術處理適用於未經手術處理的火器性骨與關節損傷，休克及水電解質平衡紊亂已糾正，全身情況穩定，條件允許時，儘可能爭取在6～12h之內手術。

1.出入口很小的軟組織貫通傷或小的切線傷以及多處點狀彈片傷，且無嚴重的骨與關節損傷。

2.疑有內臟傷，或創傷性休克未糾正，全身情況不穩定者。

3.骨與關節火器傷，未能及時行初期處理，局部已發生感染。此時不宜行過多操作，以免感染擴散，只宜行充分引流術。

1.糾正失血性休克和水電解質紊亂，改善病人全身情況。

2.儘早使用抗生素和破傷風抗毒抗毒素。

3.臨時性外固定，制動患肢，避免在搬送中加重損傷。

4.術前X線檢查，瞭解骨與關節損傷和金屬異物存留情況。

5.根據手術的大小和估計術中出血情況，適當備血。

6.根據骨折情況，準備牽引及外固定器械。

上肢選用臂叢麻醉，下肢選用腰麻或硬膜外麻醉，特殊情況選用全麻。依損傷部位的不同，取平卧位和側卧位。

應在充氣止血帶下進行，按肢體縱軸方向擴大創口，進行皮膚、皮下組織和筋膜的清創，去除所有失去生機的皮下組織和筋膜，以及肉眼所見異物。將深筋膜切開，打開肌間隙，以預防筋膜間隙綜合徵。

對骨質的清創要十分注意，儘量保留與軟組織連接的碎骨片，只取出已遊離的小骨片，對大的骨片雖已遊離亦不應取出，放回原位，否則骨折部位造成大的缺損。處理肱骨幹骨折時，應注意術前神經及血管有無損傷，術中勿造成誤傷。骨折處用較健康的組織覆蓋，勿使骨外露，股骨骨折應行骨牽引，脛腓骨骨折一般不做對口引流，可用跟骨牽引或選用單臂或雙臂以及半環槽式外固定架制動骨折。骨折的制動可選用經皮穿針外固定架，但不宜行內固定，不縫合皮膚，要充分引流。如準備後送，可作石膏託或雙瓣石膏固定，不用管型石膏。骨缺損不行植骨術，留待二期處理。

可通過原切口擴大處理，也可另做標準的關節切口，以顯露關節腔的全部，去除關節內的碎骨片和異物，等滲鹽水沖洗關節腔，縫合滑膜和關節囊，向關節內注射抗生素，關節腔內可留置滴注沖洗和負壓引流的硅膠管。關節囊的破壞和殘缺，要用鄰近的軟組織修補，不可使關節腔暴露。不縫合皮下和皮膚，關節內和關節附近的骨折，若無移位，術後可用石膏固定。若骨折移位明顯，在全身和局部情況允許的條件下，可用手術復位，使關節面解剖對位。儘量不用內固定，例如累及膝關節的骨折必要時可用簡單的斯氏針和螺絲釘作內固定，術後再輔以石膏外固定，不可選用複雜的和過多金屬材料的內固定。髕骨粉碎性骨折應切除髕骨，重建髕韌帶，關節內的嚴重粉碎性骨折，清除粉碎的關節面碎片，術後功能位石膏固定，防止關節發生畸形。

1.堅持不做初期縫合傷口的原則 重點是防治感染，待創面無感染，行二期縫合，傷口癒合後，按閉合性原則再處理骨與關節傷，以及骨折畸形和骨缺損。

2.骨折不做內固定 骨折的對位通過牽引和石膏維持，關節面的骨折，在全身和局部情況允許的條件下，可用簡單的斯氏針和螺絲釘固定，可選用經皮穿針的外固定架固定骨折。

3.可去除碎骨片，但勿去除有組織相連的或遊離的大骨片，關節腔要用組織覆蓋，勿使其暴露。關節腔的引流要充分。

1.應用有效抗生素繼續防治傷口感染。

2.肢體妥善採用石膏託外固定或骨牽引維持骨折對位，抬高患肢，有利於術後引流和保持肢體及關節在功能位。應用經皮穿針外固定架者，應注意穿針部位感染，根據X線結果，整復骨折位置。

3.加強創面處理及時更換敷料，為延期縫合和二期縫合創造條件，縫合有困難者，應依傷肢條件和創面大小，可採用遊離植皮，局部皮瓣轉移或應用顯微外科技術修復。同時要注意傷口引流情況，有無惡臭及全身情況的惡化，警惕氣性壞疽，進行分泌物培養，指導臨牀選用有效抗生素，在24h內還要警惕筋膜間隙綜合徵，一旦發生及時處理。

4.對關節傷可採取持續抗生素灌注沖洗，局部情況改善，引流液清亮後，可逐漸拔除引流管。當局部有感染跡象時，應加強擴大引流，必要時再次行壞死組織清除術。

5.對合並有神經損傷的傷員，待創面消滅，骨折癒合後力爭早期施行神經修復術，恢復肢體功能。

6.傷情平穩，骨折穩定，應鼓勵傷員主動肌肉收縮，加強功能鍛鍊。如骨折達到臨牀癒合，應配合理療，促進恢復肢體功能。

1.化膿性骨髓炎：這是四肢火器性骨折的常見併發症，也是傷員致殘的常見原因之一。化膿性骨髓炎多發生在脛腓骨、股骨和肱骨。儘早使用有效抗生素和徹底的清創，術後不縫合傷口的充分引流或滴注沖洗負壓引流是預防的重要環節。

2.化膿性關節炎：四肢大關節火器傷佔戰傷的3%，而併發化膿性關節炎佔大關節傷的11%～18.3%。同化膿性骨髓炎發病原因一樣，也是與初期清創不徹底和引流不暢有關。應加強清創術後，關節腔內放置沖洗和負壓吸引管。對局部輕度紅腫，膿性分泌物少，無全身症狀者，應儘早施行再次清創，去除異物，壞死軟骨及碎骨片，反覆用大量的1‰苯扎溴銨、等滲鹽水和抗生素溶液沖洗關節腔，關節腔內放置沖洗和負壓吸引管。術後持續沖洗和吸引直至炎症控制，使引流液清亮後再拔管，縫合關節囊及皮膚。患肢石膏託功能位固定，並全身應用有效抗生素，關節腔注射抗生素液，如關節內骨折已癒合即行關節功能鍛鍊。如關節損傷嚴重，無恢復功能的希望，應用石膏固定於功能位，達到功能位癒合。

3.骨不連 骨折不癒合或假關節是火器性骨折的常見併發症，據抗美援朝時期，某醫院對72例骨不連分析，其中因骨缺損引起者56例，佔總數的77.8%，其他原因有骨感染；骨折固定不良；外固定時間太短，過度牽引致骨端分離以及骨折斷端間軟組織嵌入等。因此，對粉碎性骨折，初期清創時，應儘量保留大塊骨；對骨髓炎病灶清除時，摘除死骨應適量，這樣可減少骨缺損，對骨折的其他治療方法也應正確。如外固定牢靠，時間不宜太短，骨牽引應隨時觀察，預防牽引過度等，只要重視如上處理，才有可能減少骨不連的併發症。