骨盆腫瘤

骨盆腫瘤(4張)

二十世紀70年代以前，發生於骨盆區的惡性骨腫瘤大多數需要行半骨盆截肢術。隨着化療和放療等輔助治療方法的發展、先進影像手段的出現以及手術技術的提高，一些原來只能靠截肢才能治療的腫瘤現在也可以施行保肢手術 ^[1]  。

由於骨盆區解剖結構複雜，骨盆惡性骨腫瘤的保肢手術極具挑戰性。早期報導的致死性併發症高達10%，總體併發症更高達75%，5年生存率約為 25%-35%。隨着技術的提高，手術併發症已逐漸下降。總體併發症降至33%(其中23%為傷口併發症)，局部複發率為17%，總體5年生存率約為 37%，圍手術期死亡率接近零。

骨盆環是由骶骨和兩側的髖骨組成, 每側髖骨由髂骨、坐骨和恥骨構成。骨盆被肌肉所覆蓋，這些肌肉起到了限制腫瘤直接侵犯鄰近血管神經束的作用。例如，當髂骨腫瘤突破骨皮質向內或向外生長時，總是有肌肉覆蓋在腫瘤表面，外側有臀肌包裹，內側有髂肌和腰肌，這些肌肉均有明顯的筋膜覆蓋(特別是起於髂嵴的髂肌)，是防止腫瘤向腹部及盆腔擴散的良好屏障。

發生於恥骨的腫瘤鄰近經過恥骨支前面的股神經血管束，但這些血管神經束有較厚的筋膜，使之不易被腫瘤直接侵犯。坐骨神經在坐骨大切跡處與骨盆最接近，當腫瘤蔓延至坐骨切跡時可以緊鄰坐骨神經。發生於恥骨聯合部位的骨盆腫瘤相對較少，對此部位的腫瘤進行手術時應注意保護膀胱和尿道。

對骨盆腫瘤的活檢遵循骨與軟組織腫瘤活檢的一般原則。由於絕大多數骨盆手術切口經過髂嵴，因此沿髂嵴進行活檢最安全。對於發生於骨盆區的腫瘤大部分可行穿刺活檢，若腫瘤較小、位置深在或位於比較複雜的解剖部位（如，骶骨前側、髂骨深部）可在CT引導下活檢。無論採用穿刺活檢還是切開活檢，均應避免污染腹膜後間隙。由於軟骨肉瘤對放療和化療均不敏感，並且如果活檢造成局部污染，則依靠手術切除達到腫瘤的局部控制非常困難，因此對骨盆軟骨肉瘤施行活檢的技術要求非常高。

肌肉骨骼系統腫瘤協會提出了骨盆腫瘤切除術的分型，按解剖學部位(髂骨為I區，髖臼區為II區，閉孔區為III區)將手術類型分為：I型（髂骨切除）；II型（髖臼切除）；III型（閉孔區切除）；IV型（涉及骶骨的切除）。若同時切除兩個或以上區域，則切除類型為相應區域的組合，如同時切除髂骨和髖臼區，則手術類型為I、II型。切除整個骨盆為I、II、III型。若同時切除股骨頭，則為H型（如II H；I、II H，II、III H）

驗方：①黨蔘9g，黃芪9g，歸尾9g，赤芍9g，白朮9g，川斷12．5g，寄生31g，王不留行9g，牡蠣31g，夏枯草12．5g，陳皮6g，木香5g，海藻、海帶各12．5g(包煎)。同時，加服二黃丸(五釐裝)，每週吞服1粒。

療效：上海中醫學院附屬曙光醫院報告1例溶骨性肉瘤治癒。

②內服方：玄胡、乳香、沒藥、丹蔘、紅花、劉寄奴、牛膝、續斷、益母草各9g，蘇木、血竭各6g，土鱉3g，水煎服。外敷藥：當歸12．5g，赤芍、兒茶、雄黃、劉寄奴、血竭各9g，乳香、沒藥各6g，西紅花2g，冰片3g，麝香0．15g。研末調敷患處，3天一換，取下稍加新藥重新再敷。

療效：湖南省中醫藥研究所報告1例骨鉅細胞瘤治癒。

偏方：薏苡仁30克，綠心豆30克，赤小豆30克，煮熟如粥，吃豆喝湯。

骨盆惡性骨腫瘤切除應達到三個目標：（1）徹底切除腫瘤；（2）儘量減少併發症的發生；（3）可靠而有效的功能重建。由於骨盆腫瘤切除重建手術複雜，因此在術前應仔細分析患者的影像資料，明確腫瘤的骨內和骨外軟組織腫塊的範圍。 MRI非常有助於判斷腫瘤的範圍和對輔助治療的反應。由於MRI可以顯示腫瘤三維六個方向上的範圍，因此可以用於計劃各個方向上的切除邊界，即MRI可以顯示腫瘤在遠、近、內、外、前、後各個方向上的範圍，並以此為依據計劃各方向上相應的切除邊界，發現最困難的切除部位，完善術前準備。如果需要術前化療，則骨盆腫瘤切除術一般在最後一次化療後的2—5周內施行，此時各項化驗檢查應基本正常。若腫瘤切除時可能需要多個科室的合作，如骨科、血管外科、普通外科、泌尿外科，術前應通知相應科室的醫師。所有術中植入物（如假體、鋼板、異體骨等）都要在術前準備好。由於術前準備較複雜，可以將上述所列情況設計成表格來檢查準備工作的進展情況。