骨腫瘤

原發性骨腫瘤來源複雜，種類繁多，其分類方法雖然歷經多次反覆修改，仍難盡如人意。在前三個版本的基礎上，世界衞生組織（WHO）於2013年公佈了其第4版的骨腫瘤分類。這一版本重要的變化，是恢復了1993年版骨腫瘤分類中的中間型腫瘤的概念。在軟骨源性腫瘤中的一個值得注意的變化是將高分化軟骨肉瘤（Ⅰ級）從惡性腫瘤中分離出來，與新增加的非典型軟骨樣腫瘤一起歸併為中間型局部侵襲性腫瘤，因此臨牀上可以對這類腫瘤進行囊內刮除，同時對其瘤腔進行化學或物理滅活處理，即可達到滿意的局部控制，從而避免大塊切除或瘤段切除導致的過多功能損失。在成骨性腫瘤的分類中，主要的變化是將骨母細胞瘤定義為中間型局部侵襲性腫瘤，體現了對這一疾病認識的不斷深入。臨牀上對於範圍較小的病灶可以按照良性腫瘤行刮除及瘤腔處理，對於範圍較大的腫瘤，需行更加積極的邊緣切除或廣泛切除，以減少局部復發。骨的纖維源性腫瘤重新定義為至少是局部侵襲性或者是惡性的，提示應該更加徹底地切除此類腫瘤。在鉅細胞腫瘤中增加了小骨的鉅細胞病變，並將其定義為良性腫瘤。其他的非惡性的骨鉅細胞瘤仍然定義為中間型局部侵襲性並偶見轉移的骨鉅細胞瘤，強調了骨鉅細胞瘤與傳統意義上的良性腫瘤概念不同，在治療及預後上也應有所不同。第4版的另一個重要變化是，將單純性骨囊腫、纖維結構不良等以前稱為瘤樣病變或雜類病變的疾病歸類為腫瘤，雖然其性質尚未明確。其中動脈瘤樣骨囊腫、朗格漢斯細胞組織細胞增多症及Erdheim-Chester病定義為中間型局部侵襲性疾病，外科處理時應該採取更加積極的方法。 ^[1] 

目前，臨牀常用的骨腫瘤分期系統有MSTS分期系統和AJCC分期系統兩種，其中尤以MSTS分期系統更常用。 ^[1] 

MSTS分期法包括三個方面內容：①腫瘤的外科分級（G）：需要注意的是這裏提的是外科分級而不僅僅指組織學分級，是結合組織學、臨牀和影像學資料的分級。可分為三級：G0為良性腫瘤，G1為低度惡性腫瘤，G2為高度惡性腫瘤。②腫瘤的解剖部位（T）：也分三檔：T₀ 為良性囊內間室內腫瘤，有成熟的纖維組織形成的真性包膜或成熟的骨組織完整包裹；T₁ 為病變（包括原發病灶和反應帶）均侷限在解剖學間室內，未超過間室的自然屏障，病變無真包膜，但通常有不成熟的假包膜，其內有指狀突起或衞星灶，常見的情況如病變侷限在骨皮質內未穿破骨膜和骨髓腔、病變位於關節內、病變位於骨旁間隙未穿入骨內、病變位於筋膜間室內等；T₂ 為病變（包括原始病灶本身和反應帶）突破原發解剖學間室的自然屏障向間室外擴展，可因腫瘤本身生長侵犯間室外，也可因意外創傷如病理性骨折或不恰當的手術治療污染多個間室，或者是病變鄰近並侵犯大血管神經束，以及病變發生在一些缺乏阻止腫瘤擴散的內在屏障的解剖學部位如腹股溝等部位。③轉移（M）：無轉移為M₀ ，有遠處或局部轉移為M₁ 。 ^[1] 

1）外科分級（G）：

如果以手術計劃為出發點的話，任何組織來源的惡性腫瘤都可分為低度惡性（G1）和高度惡性（G2）兩類，一般來説低度惡性（G1）病變與組織學分級的BroderⅠ、Ⅱ級相對應，通常不易發生遠處轉移，只需要接受相對保守的外科手術。而高度惡性腫瘤通常對應於BroderⅢ、Ⅳ級病變，容易發生遠處轉移，具有細胞分化差、細胞-間質比例高、有絲分裂多見、出現壞死和腫瘤新生血管浸潤。放射學表現為病灶邊界不清，呈浸潤性生長，血管造影可發現反應性新生血管包繞病灶周圍。

儘管在大多數情況下，臨牀、影像學和組織學表現是一致的，但也有例外，而外科分級（G）是結合了影像學和臨牀資料，有時可與組織學分級不一致。比如説對軟骨肉瘤而言，其外科分期的確定應偏重於影像學特點，纖維肉瘤則應偏重於組織學，而鉅細胞瘤則應偏重於臨牀特點。

在不存在轉移的情況下，外科分級決定外科分期，即Ⅰ期=G1，Ⅱ期=G2。 ^[1] 

2）解剖部位（T）：

外科分級代表了病變的總體生物學侵襲性，預示該病變接受何種手術切除邊界為宜，但病變的解剖部位或解剖上的擴展情況（T）則預示外科手術最可能達到的範圍或是否能達到要求的手術範圍。決定手術能達到的邊緣的首要因素是病變是否位於邊界清楚的解剖學間室內。解剖學間室具有阻止腫瘤擴散的天然屏障，如骨的屏障是骨皮質和關節軟骨，關節的是關節軟骨和關節囊。對肌組織而言，其天然屏障是主要的筋膜間隔及肌腱止點或穿入肌肉內部分。相反，無邊界的間室間疏鬆組織易於出現潛隱性微小擴散病灶。同樣，因為血管神經束位於上述間室間組織內，病變如果累及血管神經束則被認為間室外病變。 ^[1] 

3）轉移（M）：

骨原發腫瘤的轉移包括遠處轉移和區域轉移（如區域淋巴結轉移），其中以血行轉移（如：轉移到肺或遠處骨骼）為多見，淋巴結轉移少見。不論何種轉移，一旦發生，均意味着腫瘤已無法獲得局部控制，預後不良。 ^[1] 

骨腫瘤的發病因素很複雜，目前還沒有確切的病因。內因有素質學説、基因學説、內分泌學説等；外因有化學元素物質和內外照射慢性刺激學説，病毒感染學説等。部分多發性骨軟骨瘤和纖維樣增殖症與家族遺傳有關。骨的良性腫瘤可以惡性變：如多發骨軟骨瘤可惡變為軟骨肉瘤。

為骨腫瘤早期出現的主要症狀，病初較輕，呈間歇性，隨病情的進展，疼痛可逐漸加重，發展為持續性。多數患者在夜間疼痛加劇以致影響睡眠。其疼痛可向遠處放射。

位於骨膜下或表淺的腫瘤出現較早，可觸及骨膨脹變形。如腫瘤穿破到骨外，可產生固定的軟組織腫塊，表面光滑或者凹凸不平。

骨腫瘤後期，因疼痛腫脹而患部功能將受到障礙，可伴有相應部位肌肉萎縮。

向顱腔和鼻腔內生長的腫瘤，可壓迫腦和鼻的組織，因而出現顱腦受壓和呼吸不暢的症狀；盆腔腫瘤可壓迫直腸與膀胱，產生排便及排尿困難；脊椎腫瘤可壓迫脊髓而產生癱瘓。

因腫瘤影響肢體骨骼的發育及堅固性而合併畸形，以下肢為明顯。

腫瘤部位只要有輕微外力就易引起骨折，骨折部位腫脹疼痛劇烈，脊椎病理性骨折常合併截癱。

骨腫瘤後期由於腫瘤的消耗、毒素的刺激和痛苦的折磨，可出現一系列全身症狀，如失眠、煩躁、食慾不振、精神萎靡、面色蒼白，進行性消瘦、貧血、惡病質等。

骨腫瘤的診斷和鑑別診斷時常令臨牀醫師困惑不已，舉棋不定，難以抉擇。骨腫瘤多種多樣，表現更是變化多端，雖然可分為良性和惡性，但其間沒有截然的界限，可以存在中間性或交界性的病變，甚至在同一個腫瘤中可以同時存在良性和惡性的組織學特徵。為了進一步明確診斷，病理組織學的觀察必須結合臨牀情況和影像學表現，全面加以分析，以免只見樹木不見森林。將臨牀資料、影像學表現和組織病理學結果有機結合綜合研判才能獲得正確的診斷已經成為各界的共識。 ^[1] 

骨關節疼痛、腫塊、運動障礙是骨腫瘤尤其是惡性骨腫瘤的主要症狀。由於骨腫瘤病程緩慢，許多骨腫瘤早期並沒有典型的臨牀症狀，起病之初往往不易引起患者注意，一般都是在出現明顯軟組織腫塊或病理骨折導致明顯疼痛及功能障礙時才引起患者注意。由於惡性腫瘤發展迅速，許多患者就診時已經屬於病變晚期，不同程度地出現功能障礙、局部播散甚至遠處轉移，失去了有效治療的機會，預後較差。對於惡性骨腫瘤，和其他腫瘤一樣，早發現、早診斷、早治療是治療成功的關鍵。 ^[1] 

診斷骨與軟組織腫瘤，需要患者和臨牀醫生瞭解腫瘤的典型症狀，全面收集必要的病史，以便發現早期線索，及時明確診斷與治療。在採集病史與體格檢查時，應重點了解以下情況：

這是臨牀資料中最重要的項目之一。因為骨腫瘤的發病與患者的年齡密切相關，同時也是判斷腫瘤類型的決定性因素之一。各種腫瘤好發於不同的年齡段，在鑑別診斷時有着不同的優先地位。很多情況下，患者的年齡與平片資料相結合就可明確診斷。如果一個病變本身看上去類似於尤因肉瘤，但是患者年齡小於5歲，那麼首先應該考慮的是轉移性神經母細胞瘤的可能性。如果同樣的病變發生在年齡30歲以上的患者，那麼首先應該考慮是否符合淋巴瘤的診斷。病變出現在青春期以前的患者很少需要考慮鉅細胞瘤，兒童期的患者很少需要考慮軟骨肉瘤的診斷。漿細胞瘤和脊索瘤通常只在成年期發病，而青春期患者的病變首先要想到骨肉瘤的可能性。 ^[1] 

外傷或疲勞史對骨腫瘤的診斷也很重要。在明確排除局部外傷和應力的前提下，出現骨折和骨膜反應首先要考慮腫瘤因素引起。但是如果追問病史存在明確外傷或反覆高強度訓練等情況時，必須十分謹慎地考慮腫瘤的初步診斷，也不應該輕易活檢。因為活檢標本在顯微鏡下類似骨肉瘤的新生骨的腫瘤樣表現很可能會誤導病理學家做出錯誤的診斷。 ^[1] 

病程長短對診斷骨腫瘤的性質有重要參考價值，生長速度快的腫瘤更容易引起患者的注意。一般來説良性骨腫瘤進展速度慢，惡性骨腫瘤病程短，進展速度快。低度惡性腫瘤進展慢，高度惡性腫瘤進展快，病程短。如果對發現已經幾年的病變進行普通骨肉瘤和皮質旁骨肉瘤的鑑別，肯定應傾向於皮質旁骨肉瘤的診斷。 ^[1] 

大多數良性腫瘤疼痛不明顯，惡性骨腫瘤最早的症狀可能就是疼痛，開始較輕，尚有間歇，隨着病情的發展，呈進行性加劇，且難以忍受，大多數惡性腫瘤夜間疼痛加劇，有時可沿周圍神經走向出現放射性疼痛。疼痛症狀有助於骨樣骨瘤和血管球瘤或者滑膜肉瘤的診斷。沒有骨折跡象的內生軟骨瘤如果出現疼痛常常提示它已經惡變為軟骨肉瘤。 ^[1] 

（5）有無發熱：

年輕患者的溶骨性病變，在一段時間的疼痛後出現38℃左右的弛張熱，傾向於尤因肉瘤的診斷，不支持淋巴瘤的診斷。如果起病迅猛，高熱畏寒、血沉增高、白細胞大量增加、CRP顯著上升，局部紅腫熱痛明顯，雖不排除尤因肉瘤，但應該更多地考慮急性化膿性骨髓炎的診斷。 ^[1] 

通過患者的主訴和必要的檢查判定病灶的數目也是相當重要的。侵犯多個部位的良性病變要考慮多發性骨軟骨瘤病，多骨性的骨纖維異常增殖症，內生軟骨瘤病，Muffucci綜合徵，嗜酸性肉芽腫等。多發的惡性病變須考慮轉移性腫瘤、多發性骨髓瘤或淋巴瘤等。骨肉瘤、尤因肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤等原發性惡性腫瘤很少有多發病灶。 ^[1] 

（7）既往病史：

全面完整清晰明確的既往病史可以作為鑑別診斷的決定性依據。家族史可以提示多發性骨軟骨瘤病或者神經纖維瘤病。既往身體其他部位的惡性腫瘤病史有助於轉移性骨腫瘤與甲狀旁腺功能亢進性骨病等的鑑別。 ^[1] 

檢查時應注意腫塊的部位、大小、硬度、活動度、波動感，邊界是否清楚，腫瘤表面的皮膚是否水腫或潰瘍，靜脈是否怒張，有無出現血管性搏動或震顫。軟組織腫塊還應該檢查其與周圍肌肉的關係，在肌肉收縮與鬆弛狀態下的不同觸診情況。同時要了解局部及肢體遠端神經血管受累情況以及局部和全身淋巴結是否腫大。良性骨腫瘤腫塊一般呈膨脹性、硬度如骨樣、邊界清楚、無活動度；惡性腫瘤一般無膨脹性輪廓，可見周圍軟組織腫脹，邊界不清楚，活動性差。血供豐富的惡性骨腫瘤穿透皮質出現淺表軟組織腫塊時可捫及搏動或震顫，有時還能聽到血管雜音。 ^[1] 

（9）實驗室檢查：

大多數骨與軟組織腫瘤的實驗室指標都在正常範圍。結合影像學表現，異常的實驗室指標具有一定的參考價值，有助於思考診斷方向。 ^[1] 

如果鹼性磷酸酶明顯升高，要側重考慮骨肉瘤，多發性骨纖維異常增殖症，代謝性骨病（Paget病），前列腺癌骨轉移等。術後隨訪過程中指標再度升高要考慮腫瘤復發。如果出現白細胞升高，血沉加快，CRP增高等炎症性表現，要側重考慮尤因肉瘤，惡性纖維組織細胞瘤等。如果血清鈣升高，要懷疑腫瘤骨轉移，或者代謝性骨病（甲狀旁腺功能亢進）的可能。如果LDH升高，符合尤因肉瘤或者骨肉瘤。如果PSA及遊離PSA升高，首先考慮前列腺癌骨轉移。如果尿液中VMA（香草扁桃酸）升高，要考慮神經母細胞瘤或嗜鉻細胞瘤骨轉移。如果血液或尿液中M蛋白升高，免疫固定電泳κ輕鏈，λ輕鏈升高，一般屬於多發性骨髓瘤，骨髓穿刺可以幫助證實。 ^[1] 

2.影像判讀

骨腫瘤的影像學可以從明確病變、建立診斷和詳細評估三個方面來考察。大多數時候患者的臨牀表現和體格檢查已經提示骨與軟組織腫瘤的存在。儘管影像學診斷技術在最近幾十年來取得了長足的進步，包括CT、MRI、ECT、PET等應用越來越普及，但是X線片在診斷與鑑別骨腫瘤時仍然是非常重要的基礎檢查，不可偏廢。X線片可以顯示病變的部位和形態，邊緣，基質，尤其是骨破壞的類型，鈣化、固化和骨膜反應的形態等非常有用的信息。分析評估骨腫瘤必須根據患者的年齡、病灶的數目、侵犯的部位及其在骨結構內的相對位置等影像學表現綜合判斷。經過一代又一代學者的努力，積累了豐富的經驗，總結出普遍的規律。對於某些特殊類型的腫瘤，單純依據清晰可靠的平片上骨腫瘤的特徵性表現就能做出明確的診斷。對一些類型的腫瘤則可獲得不同程度的可能性的診斷。對那些多種病變具有共同X線表現，不具有特異性的骨腫瘤，平片則僅能提供鑑別診斷的範圍。綜合分析病變的平片、CT與MRI表現，可以從不同側面瞭解病變的翔實細節並作出鑑別診斷。 ^[1] 

通過X線片可以初步判斷患者存在骨病變，結合病史，如果屬於有症狀的良性病變，直接手術。沒有症狀的良性腫瘤，如果病變較小或有自限傾向，可以定期隨訪觀察。如果增長較快或有病理骨折的危險，應該考慮手術。如果平片及超聲等初步檢查懷疑原發惡性腫瘤，應該進一步行MRI檢查以瞭解腫瘤的範圍和侵犯程度，同時行全身骨掃描以排除骨轉移。通過活檢術明確其病理診斷和組織學類型，確定包括化療、放療和手術在內的綜合序貫治療方案，以爭取最佳療效。如果初步檢查懷疑為轉移性骨腫瘤，首先應進行核素骨掃描，如果確認病灶多發，則轉移瘤的診斷基本確立。結合病史和體檢結果，常規進行包括腫瘤標誌物在內的一系列篩查步驟。男性患者如果血清PSA及f-PSA陽性，進一步經直腸超聲及盆腔MRI等檢查；女性患者行乳腺鉬靶攝片或乳腺MRI檢查；常規胸片檢查，陽性者須行胸部薄層CT掃描；肝、腎彩超檢查如果有問題，須行腹部CT及增強掃描。甲狀腺彩超檢查如果發現異常情況，應行頸部CT及甲狀腺核素掃描；如果大便隱血及CEA指標陽性，須行胃鏡腸鏡檢查；如果ESR明顯升高，應進一步查免疫固定電泳。如果以上深入檢查有陽性發現，應針對典型病灶進行活檢以便明確。如果以上檢查均為陰性，在經濟條件允許的情況下，嘗試PET檢查，發現可疑病變處，施行活檢手術。總之，明確病變的病理性質和腫瘤類型，是確立骨腫瘤綜合治療方案的必要步驟，病理學證據是其他檢查結果無法替代的。活檢手術可以是小手術，但並不等於簡單手術，應該由最終實施腫瘤切除功能重建手術的骨腫瘤專科醫生來做。因為活檢術需要審慎選擇活檢部位和活檢通道，儘量提高活檢成功率，同時減少醫源性腫瘤播散，確保腫瘤完整切除和功能重建的治療效果。 ^[1] 

對明確骨腫瘤性質、種類、範圍及決定治療方針都能提供有價值的資料，是骨腫瘤重要的檢查方法。良性骨腫瘤形態規則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應，惡性腫瘤的影像不規則，邊緣模糊不清，溶骨現象較明顯，骨質破壞，變薄，斷裂，缺失，原發性惡性腫瘤常出現骨膜反應，其形狀可呈陽光放射狀，葱皮樣及Codman三角。

病理組織學檢查被認為是一種準確率最高的診斷方法，但如取材部位不當，也能造成診斷上的失誤，所以病理檢查尚須結合臨牀及x線檢查。常用取材及檢查方法有針吸活檢、切開活檢、冰凍切片、石蠟切片等。

3.放射性核素檢查

可用於骨轉移瘤的早期診斷。

4.CT與磁共振

能較早發現病變組織，準確率高。

骨肉瘤時血沉加快，成骨性轉移性骨腫瘤鹼性磷酸酶可增高。

多數骨腫瘤的診斷較為複雜，有時存在一定的困難，因為不同骨腫瘤可有相近似的表現，良性骨腫瘤可發生惡變；有些骨腫瘤組織學檢查顯示分化良性，但臨牀上表現為高度惡性，常常早期出現肺轉移。因此，應結合上述各項檢查進行綜合分析，最後確診依靠組織病理檢查。

多以局部刮除植骨或切除為主，如能徹底去除，一般不復發，愈後良好。

（1）手術切除是治療的主要手段。截肢、關節離斷是最常用的方法。但是，由於化療方法的進步，近年來一些學者開始作瘤段切除或全股骨切除，用人工假體置換。採取保留肢體的“局部廣泛切除加功能重建”輔以化療等措施。

（2）化學治療全身化療常用的藥物有阿黴素及大劑量甲氨蝶呤，但藥物的作用選擇性不強，腫瘤細胞在分裂週期中不同步，都影響化療的效果。

（3）局部化療包括動脈內持續化療及區域灌注，其中以區域灌注效果較好。

（4）免疫療法由於干擾素來源有限，還不能廣為應用。

（5）放療方法對骨腫瘤只能作為一種輔助治療。

良性骨腫瘤易根治，預後良好，惡性骨腫瘤發展迅速，預後不佳，死亡率高，至今尚無滿意的治療方法。