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頑固性高血壓

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頑固性高血壓是指15%～20%高血壓病患者在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物後，血壓仍然在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標。亦稱為難治性高血壓。
別    名
難治性高血壓
就診科室
心血管內科
多發羣體
高齡、女性、非洲裔美國人
常見病因
不良的生活方式，藥物，伴隨疾病，其他
常見症狀
血壓仍然在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標
傳染性
無
中文名
頑固性高血壓

目錄

  1. 1 病因
  2. 2 臨牀表現
  3. 3 診斷
  4. 4 治療
  5. 5 預後

頑固性高血壓病因

頑固性高血壓的病因比較複雜，首先要排除假性頑固性高血壓，如血壓測量技術誤差（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）、單純性診室（白大衣）高血壓、患者對處方降壓藥物依從性不佳等因素所導致為假性頑固性高血壓。
高齡、女性、非洲裔美國人、左心室肥厚、基線收縮壓水平高以及頑固性高血壓家族史都是頑固性高血壓的易患因素，此外多種因素都可以促進頑固性高血壓的發生，一般從以下幾個方面尋找原因：
  1. 不良的生活方式：如肥胖、糖尿病、過量飲酒、吸煙、鹽攝入量增加導致容量負荷增加、持續精神緊張和活動量不足等。
  2. 藥物：如非甾體類抗炎藥、腎上腺類固醇類、擬交感神經藥物、口服避孕藥、普通感冒治療藥物、促紅細胞生成素以及中藥甘草、麻黃等。
  3. 伴隨疾病：有慢性疼痛或者長期焦慮等疾病。
  4. 其他：排除上述因素後要啓動繼發性高血壓的篩查：如主動脈縮窄、腎實質疾病、腎動脈疾病、腎上腺皮質腫瘤、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合徵等。

頑固性高血壓臨牀表現

頑固性高血壓患者在改善生活方式的基礎上，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿劑）後，血壓仍然在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標。

頑固性高血壓診斷

診斷頑固性高血壓必須首先排除假性頑固性高血壓，例如單純診室（白大衣）高血壓，結合家庭自測血壓、動態血壓監測可使血壓測定結果更接近真實情況。另外粗壯上臂使用袖帶偏小也會造成假性頑固性高血壓。患者服藥依從性不好，沒有按照醫生的要求服用降壓藥物或者降壓藥物聯合應用不合理等都是造成假性頑固性高血壓的原因。
在排除假性頑固性高血壓後，符合頑固性高血壓的定義，應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿劑）後，血壓仍然在目標水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標時，稱為頑固性高血壓（或難治性高血壓）。
高血壓患者降壓治療的目標血壓值廣泛接受的目標水平為：心血管疾病風險低中危患者為<140/90mmHg，高危和極高危患者、糖尿病、腎功能不全以及已患心血管疾病患者為<130/80mmHg，老年高血壓患者為<150/80mmHg。

頑固性高血壓治療

非藥物治療
  • 減少鈉鹽攝入：每天<5g鹽，具體措施包括：①儘可能減少烹調用鹽，建議使用可定量的鹽勺；②減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量；③少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如鹹菜、火腿、香腸以及各類炒貨；④增加蔬菜和水果的攝入量；⑤腎功能良好者，使用含鉀的烹調用鹽。
  • 控制體重：衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是BMI[計算公式為體質量（kg）/身高2（m2）]和腰圍。BMI通常反映全身肥胖程度，腰圍主要反映中心性肥胖的程度。成年人BMI正常範圍為18.5～23.9kg/m2；BMI24～27.9kg/m2為超重，提示需要控制體重；BMI≥28kg/m2為肥胖，應減重。成年人腰圍<90/85cm（男/女）為正常，如腰圍≥90/85cm（男/女），提示需要控制體重。
最有效的減重措施是控制能量攝入和增加體力活動。在飲食方面要遵循平衡膳食的原則，控制高熱量食物（高脂肪食物、含糖飲料及酒類等）的攝入，適當控制主食（碳水化合物）用量。在運動方面，規律的、中等強度的有氧運動是控制體質量的有效方法。減重的速度因人而異，通常以每週減重0.5～1.0kg為宜。對於非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應在醫生指導下，使用減肥藥物控制體質量。
  • 合理膳食，營養均衡
  1. 食用油，包括植物油（素油）每人<25g/d；
  2. 少吃或不吃肥肉和動物內臟；
  3. 其他動物性食品也不應超過50～100g/d；
  4. 多吃蔬菜，400～500g/d，水果100g/d；
  5. 每人每週可吃蛋類5個；
  6. 適量豆製品或魚類，奶類250g/d。
  • 不吸煙：吸煙是一種不健康行為，是心血管病和癌症的主要危險因素之一。被動吸煙也會明顯增加心血管疾病危險。吸煙可導致血管內皮損害，明顯增加高血壓患者發生動脈粥樣硬化性疾病的風險。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復吸率也很高。因此，醫生應強烈建議並督促高血壓患者戒煙，並指導患者尋求藥物輔助戒煙（使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等），同時也應對戒煙成功者進行隨訪和監督，避免復吸。
  • 限制飲酒：長期大量飲酒可導致血壓升高，限制飲酒量則可明顯降低高血壓的發病風險。我國男性長期大量飲酒者較多，在畲族等幾個少數民族女性也有飲酒的習慣。所有患者均應控制飲酒量，每日酒精攝入量不應超過25g（男性）、15g（女性）。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，則應少量白酒或葡萄酒（或米酒）或啤酒的量分別少於50、100和300ml/d。
  • 體育運動：一般的體力活動可增加能量消耗，對健康十分有益。定期的體育鍛煉則可產生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應進行適當的體力活動（每天30分鐘左右）；而每週則應有3次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性划船等。典型的體力活動計劃包括3個階段：①5～10分鐘的輕度熱身活動；②20～30分鐘的耐力活動或有氧運動；③放鬆階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統的反應和身體產熱功能逐漸穩定下來。運動的形式和運動量均應根據個人的興趣、身體狀況而定。
  • 減輕精神壓力，保持心理平衡：心理或精神壓力引起心理應激（反應），即人體對環境中心理和生理因素的刺激作出的反應。長期、過度的心理反應，尤其是負性的心理反應會明顯增加心血管風險。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態心理，包括抑鬱症、焦慮症、A型性格（一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特徵的性格）、社會孤立和缺乏社會支持等。應採取各種措施，幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態心理，必要時建議患者尋求專業心理輔導或治療。
藥物治療
  1. 多學科梯隊合作改善效果：應採用多學科梯隊合作改善治療效果，包括醫生、護士、藥劑師、營養師、心理學家等，掌握正確的血壓測量法以及要熟悉各種降壓藥的性質、用法、副作用、種類、價格以及治療的個體化等。藥物用量與療程要足夠，不要輕易下“頑固性高血壓”的結論。
  2. 健康教育：做好患者的健康教育，提高患者的服藥順從性，從而改善降壓治療的依從性。
  3. 聯合方案：選用適當的聯合方案：先採用3種藥的方案例如：①血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）+鈣拮抗劑+長效噻嗪類利尿劑，或由②擴血管藥、減慢心率藥和利尿劑組成的3藥聯合方案，能夠針對血壓升高的多種機制，體現平衡的高效降壓的特點，往往可以奏效。慢性腎病患者應用袢利尿劑；③效果仍不理想者可再加用一種降壓藥如螺內酯、β受體阻滯劑（首選無代謝及症狀性副作用的藥物）、中樞作用的α受體阻滯劑或交感神經抑制劑、血管擴張劑；④或者調整服藥時間設法降低夜間高血壓；⑤調整聯合用藥方案：在上述努力失敗後，可在嚴密觀察下停用現有降壓藥，重啓另一種治療方案。
  4. 去除病因：是最根本的治療。即使某些患者通過系統檢查已排除了繼發性高血壓，但當發生頑固性高血壓時，也應重新檢查及評價。
  5. 特殊情況的處理：一些特殊情況應做針對性處理，比如合併阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵時，降壓藥物使用首先應按24小時動態血壓監測結果來調整用藥時間，一般在黃昏時服用中長效降壓藥較好。鼻部阻塞性疾病或咽扁桃體腫大患者可手術治療，原因暫不明者夜間入睡後持續氣道正壓通氣治療會有一定療效。如合併原發性醛固酮增多症，腎上腺瘤引起者，多單側發病，手術切除有效。
治療進展
  1. 以內皮素為靶向的治療：選擇性內皮素α受體拮抗劑是一種強力的血管擴張劑，對頑固性高血壓患者可能是一種新的治療方法。有報道，最常見的不良事件是輕度到中度的液體瀦留和水腫，部分患者出現心力衰竭，合併糖尿病、腎臟疾病或冠心病的患者，可考慮使用大劑量的氫氯噻嗪或氯噻酮及長效的攀利尿劑。
  2. 經皮射頻消融去除腎交感神經：這項技術的發明基於頑固性高血壓狀態下存在交感神經系統的顯著激活。中樞神經系統交感神經傳出與傳入神經纖維在腎臟形成中心，通過腎交感神經的射頻消融術可以阻斷這種激活。事實上交感神經過度激活不僅是高血壓發生、發展的關鍵因素，而且與胰島素抵抗、充血性心力衰竭、終末期腎病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵、利尿劑抵抗及心腎綜合徵、心動過速等慢性疾病的發生發展有密切關係。採用介入手段選擇性切除交感神經無疑為頑固性高血壓的治療提供了非常好的思路。但經皮導管腎臟交感神經射頻消融術治療頑固性高血壓尚需要開展很多研究工作，主要是其療效及安全性需要前瞻性隨機臨牀試驗驗證；其次是手術適應證的篩選，除了頑固性高血壓外，血漿AngⅡ、心鈉素、腦鈉素、醛固酮等臨牀檢驗指標是否可納入適應證尚待進一步研究；最後是其禁忌證的篩選及副作用的處理，這些都需要大量的動物實驗及臨牀試驗來進一步研究和發現。
  3. 活化的頸動脈竇壓力反射：Rheos壓力反射高血壓治療系統是一種可植入的裝置。通過電刺激激活頸動脈竇壓力反射而控制血壓，但需大規模試驗明確其安全性和效果。儘管頸動脈壓力感受器刺激可以帶來持續的血壓下降，但是由於存在需要外科手術顯露頸動脈，感染風險，頻繁更換脈衝發生裝置等原因，其應用受到限制。

頑固性高血壓預後

頑固性高血壓的預後差，易導致心臟、腦、腎臟等靶器官損害，心腦血管事件率高。隨着對頑固性高血壓原因的不斷認識以及各種治療措施的開發，更多頑固性高血壓患者將達標，臨牀預後也將改善。
（以上內容參考資料來源： [1-6]  ）
參考資料
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