非結核分支桿菌

非結核分支桿菌病系由人、牛結核分支桿菌和麻風分支桿菌以外的非結核分支桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）引起的疾病。NTM主要引起肺部病變，尚可引起全身其他部位病變，常見的是淋巴結炎、皮膚軟組織感染和骨骼系統感染，對嚴重的細胞免疫抑制者還可引起血源性播散。

NTM的命名有多種，以1979年Wolinsky提出的NTM應用較為普遍。1993年中國在黃山召開的會議上，將NTM正式命名為非結核分支桿菌。

由於地理、氣候、環境、經濟、文化、醫療水平等不同，各國非結核分支桿菌病的流行情況各異。北京市結核病胸部腫瘤研究所的王忠仁研究員，向大會告了日本、美國、法國、加拿大、荷蘭等國非結核分支桿菌病的流行情況。其中日本的非結核分支桿菌病發病率為0.9～1.9/10萬，近年內幾乎保持在同一水平，常見致病菌為鳥-胞內分支桿菌；美國的非結核分支桿菌感染率為2/10萬，艾滋病患者常感染鳥-胞內分支桿菌，有道蟾蜍與堪薩斯分支桿菌更易感染HIV陽性者，非結核分支桿菌病在分支桿菌病中的比例有增加趨勢；中國有關非結核分支桿菌病的流行病學調查樣本量最大，據1990年調查結果非結核分支桿菌感染率為15.35%。據上海市疾病預防控制中心的胡忠義等告，上海市1990～1998年6918株分支桿菌臨牀分離株中，非結核分支桿菌164株，佔2.37%。其中緩慢生長者83株，佔50.6%；快速生長者81株，佔49.4%。9年間上海市非結核分支桿菌所佔比例一直在2%～3%，無明顯變化。王忠仁研究員認為，非結核分支桿菌病在一定時間內不會對人類的健康構成很大威脅，但對其診斷和治療方面的研究應予重視。

自1882年Koch宣佈發現人結核分支桿菌(MTB)以來，就不斷有發現NTM的報道。19世紀末，已有人從臨牀標本中分離到NTM，但直到本世紀50年代初鑑定分支桿菌不再僅依靠抗酸染色塗片、培養，而將細胞化學反應列入常規。同時因有效化療使結核病疫情降低，NTM對人、動物的致病性開始為人注意。

1954年Timple和Runyon第一次系統提出了分支桿菌的分類，開創了NTM研究的起點。1979年美國丹佛國際會議第一次闡述了NTM的流行病學、發病原因、分類學和分子遺傳學。同年Wolinsky提出了NTM病的診斷標準，使NTM的研究更加深入。HIV/AIDS的流行使NTM病的發病率迅速增高，進一步促進了對NTM病的研究。

NTM為機會致病菌，毒力較MTB為弱，其生態學和生理學與MTB明顯不同。NTM的不同菌種對人的致病力不同。曾認為慢生長型是人和動物的病原體，而快生長型對人不致病。但快生長型致病的報道相繼可見，尤其對免疫抑制患者。

大部分NTM是腐物寄生菌，存在於自然環境中，如水、土壤、灰塵等。最常見的是快生長型。NTM的疏水性特徵形成的生物膜使其可持續生存於供水系統中。某些NTM如鳥複合分支桿菌(MAC)、蟾蜍分支桿菌、偶發分支桿菌和龜分支桿菌對消毒劑、重金屬及oxyanion的耐受性使其生存於飲水系統中。還有研究指出MAC的分佈直接與對金屬的需求和代謝有關，如水中鋅濃度。曾有因醫院供水系統中存在胞內分支桿菌及龜分支桿菌耐受消毒劑污染氣管鏡而引起感染的報告。因醫院供水及飲水系統使用的鍍鋅管道可使NTM長期生存，這可能是AIDS患者感染的主要來源。

NTM通過人對人的傳播，迄今未經證實。但NTM可通過動物傳播給人，如海分支桿菌主要經皮膚感染，從事捕魚和養魚者中本病多見；又如曾有報道家禽飼養者中，鳥分支桿菌病發病率較高。除此之外，由動物傳給人的NTM病尚未見報道。人可從環境中感染患病，水是重要的傳播途徑，肺或（和）胃腸道是主要感染方式。

非結核分支桿菌對人的感染途經有三種説法:即環境感染、動物感染及人與人之間的傳染，但至今這些觀點均未得到證實 。日本國曾報道人、豬、牛等多種動物體內可分離出非結核分支桿菌，因此認為動物作為傳染媒介的可能性有探討的必要。但作進一步調查尚未發現與動物密切接觸而感染的病例，在中國1959年鄭翼宗從結核病院地下污水分離出17株非結核分支桿菌菌株，表明醫院污水存在此種細菌 。

NTM病多發於發達國家，少見於發展中國家，故有人認為NTM與結核病呈相印而相反的關係。Horsburgh觀察到患過結核病的AIDS患者較未患過結核病的AIDS患者發生播散性MAC病的機會少，認為可能是患過結核病的患者體內已獲得免疫力，並認為這也可能是發展中國家NTM病發病率低的原因。此外也有作者認為，發展中國家患NTM病的AIDS患者，在疾病發展到一定程度前可能已死於其他原因。

NTM的流行情況，因地區、人種不同以及對其重視程度、檢查和鑑定方法不同而異。痰抗酸桿菌培養菌中NTM的檢出率尼日利亞為6.0%,比利時0.6%～1.6%,美國5.0%，加拿大4.8%,印度7.3%，日本5.8%～6.0%。NTM病發病率日本1971年為0.89/10萬，1978年為1.92/10萬，1993年為16.2/10萬。HIV/AIDS流行後，NTM病的發病率迅速上升。據報道，美國及歐洲25%～50%AIDS患者患NTM病，主要由鳥分支桿菌引起，大大超過患AIDS前發病率高的堪薩斯及胞內分支桿菌。

國內1979年第一次全國結核病流行病學調查發現，山東、山西、江蘇、吉林、陝西、湖南、上海、北京六省二市的682株抗酸桿菌中NTM檢出率為4.3%。1990年對27個省、市、自治區進行第三次全國流行病學調查結果表明，NTM總感染率為15.4%。其中最高為浙江省，為44.9%；海南省次之，為43.8%；西藏自治區最低，為1.9%。總的趨勢是南方高於北方，沿海高於內地，氣候温和地區高於寒冷地區。感染率隨年齡增長而上升，60歲開始下降。性別和民族與NTM感染率無明顯關係。

我國NTM病研究工作起步較晚，發現病例尚不多。據不完全統計，國內已報告123例。由NTM引起的肺病以MAC為多，快速生長的偶發型和龜型亦多見。全身性NTM播散型者亦存在。值得注意的是，在報告的123例中，本院佔96例，很可能系對本病的重視程度不夠，並受到檢查和鑑定菌種方法的限制所致。

有關NTM的分類法有多種，茲將其中常用的和最新的幾種敍述如下：

分析（numerial taxonomic techniques——semantide based analysis）：1967年成立的國際分支桿菌分類學工作組（IWGMT）根據培養和生化等得到試驗結果後，在不同程度的相似水平上對分支桿菌進行分組，構成樹狀譜，分析慢生長型分支桿菌表型，用數值分類技術確定各自相關的分支桿菌組。此法將每一菌株的每一性質和特點算作一個相等重量，按菌株的共同特性的含量分組，其與種系發生數值相一致。對每一菌種表型特徵的分析提供了區別其他菌種的數據，同一組分支桿菌相似性可＞85%，而與其他組分支桿菌相似性＜75%。IWGMT在數值分類技術的基礎上，對分支桿菌開始了新的分類研究——語義學分析，即細胞大分子如蛋白質、RNA、DNA的分析。此法包括核苷酸測序、親和結合技術（包括全DNA-DNA雜交、探針雜交、抗體雜交）評價語義相關水平。用樹狀譜表示菌種關係一目瞭然。構建樹狀譜使用核糖體RNA（16sRNA），顯示所有分支桿菌菌種間相互密切關聯，而和其他菌屬則有距離。分支桿菌快生長型與慢生長型的表型有主要區別點，即快生長型菌種間的關係比與任何慢生長型菌種間的關係更接近。研究結果表明，在表型、化學分類組和語義分析鑑定的分支桿菌組間有很好的一致性。

各種分類法各有其優缺點，宜採用多相性分類。

NTM與MTB在菌體成分和抗原性上多具共同性，但其毒力較MTB為弱。NTM病的病理所見，與結核病很難鑑別，但乾酪壞死較少，機體組織反應較弱。

肺部病變既有在健康肺組織上形成的原發感染，如堪薩斯分支桿菌；又有在以往肺氣腫病變、支氣管擴張病變的基礎上形成的繼發性感染，如瘰癧分支桿菌和MAC等低毒菌。對呼吸道以外感染的發病進展形式，幾乎全不瞭解。

NTM病的病理組織所見，一般與結核病變相同，即是以淋巴細胞、巨噬細胞浸潤和乾酪樣壞死為主的滲出性反應；以類上皮細胞、郎罕鉅細胞性肉芽腫形成為主的增殖性反應；以及浸潤細胞消退伴有肉芽細胞的萎縮、膠原纖維增生為主的硬化性反應等三種病理組織變化。此外，NTM病病變，尚可發生非壞死性組織細胞反應、中性粒細胞浸潤、嗜酸粒細胞增多等，有的缺乏類上皮細胞反應。肺部病變為肉芽腫性，有類上皮細胞和淋巴細胞聚集成結節狀病灶，但不似結核結節典型。肺內亦可見壞死和空洞形成，常為多發性或多房性，侵及兩肺，位於胸膜下，以薄壁為主，洞內壞死層較厚且較稀軟，與結核空洞有所不同。

上海市肺科醫院的夏祥新等，對該院1981～1998年收治的109例非結核分支桿菌肺病患者進行了分析。主要症狀為：咳嗽（78.9%）、咳痰（67.0%）、咯血（55.1%）、發熱（27.5%）。胸片示病灶位於兩側者佔59%，右側佔27%，左側佔13%，不明顯佔1%；有空洞者佔41%，其中左側佔10%，右側佔28%，兩側佔3%。

福建省南平市第一醫院的向高等，對該院1999年1月以來收治的59例偶然分支桿菌皮膚感染患者進行了觀察。發現59例均有受不規範消毒注射器肌肉注射史，注射至發病時間平均55（10～166）天。感染部位以臀部為主，入院時局部表現為硬結23處，膿腫53處。硬結局部皮膚無灼熱感，色澤初期多無改變，隨着膿腫形成皮膚出現色素沉着，後期呈現暗褐色，直徑1.0～10.0 cm；膿腫破潰大多排出暗紅色、鐵鏽色、乳白色、血污樣分泌物，潰瘍邊界清楚，色暗褐，創面直徑一般2.0～5.0 cm。B超表現多為皮下組織層次不清，呈低或稍強回聲暗區，部分表現為混合性團塊或伴液性暗區、膿腫伴竇道。45例54處局部病理組織鏡檢結果為類結核結節、肉芽腫38處，餘依次為感染性肉芽腫、慢性炎症性結節、慢性纖維化或大量纖維組織增生等。深圳市婦女兒童醫院的吳若松等，報告了該院1998年因消毒液錯配導致168例膿腫分支桿菌術後感染的臨牀特點。主要表現為潛伏期長、局部及全身症狀輕、傷口輕重不一。根據傷口感染特點，可分為單純硬結型、混合潰瘍型、淋巴結炎型及皮下膿腫型。

深圳市婦女兒童醫院的黃犁等，對114例術後傷口膿腫分支桿菌感染進行了臨牀病理學分析。發現114例均有肉芽腫性病變，其中100例有非特異性慢性化膿性炎症。膿腫分支桿菌感染的肉芽腫，有化膿性結核樣、不典型結核樣和結核樣肉芽腫三種。

非結核分支桿菌病的臨牀表現雖有一些特點，但確診仍需細菌培養與鑑定。由於國內以前對非結核分支桿菌病的重視和認識不夠，加上菌種鑑定條件的限制，對其誤診、誤治問題不容忽視。

分支桿菌的菌種鑑定結果，多通過觀察細菌生長及生化反應獲得。為了介紹新的鑑定方法，第三○九醫院的莊玉輝研究員對分支桿菌分子分類鑑定的研究進展作了專題發言。他指出，分支桿菌屬的分類鑑定一直採用以表型特徵為主的方法，需要多種信息的綜合，操作繁雜，而且費時，有其侷限性。隨着分子生物學的發展，聚合酶鏈反應、PCR-限制性片段長度多態性分析、PCR

-核酸雜交以及直接核酸測序技術為分支桿菌的分類、鑑定開闢了新途徑。他認為，採用分子分類鑑定方法是可取的，能夠快速、簡便、準確地鑑定到種或種以下水平。

深圳市衞生防疫站的扈慶華等，根據分支桿菌的16s～23srDNA間隔區序列，設計合成一對引物和膿腫分支桿菌DNA探針，採用PCR和DNA斑點雜交技術，對53株膿腫分支桿菌臨牀分離株進行PCR擴增和DNA雜交，並在此基礎上採用16s～23srDNAPCR擴增體系檢測259份臨牀標本，對部分標本做DNA斑點雜交反應。結果表明，16s～23srDNA間隔區序列PCR擴增體系靈敏、特異，能鑑定膿腫分支桿菌。

北京市結核病胸部腫瘤研究所的潘毓萱研究員，對分支桿菌的藥物敏感性測定談了自己的看法。他指出：對抗結核藥物的株依靠性和低敏感性是非結核分支桿菌的藥物敏感性特徵，測定其敏感性程度應採用定量方法；有關藥物後效應在非結核分支桿菌的作用的資料尚少，有待進一步研究；由於非結核分支桿菌的藥物敏感性離散度高，對株的敏感性測定應個體化，定量測定的指標主要是單個藥物和並用藥物的最低抑菌濃度和最低殺菌濃度；進行分支桿菌的藥物敏感性測定應同時考慮患者藥代動力學和分離株的藥效學定量測定。他認為，任何非結核分支桿菌病的臨牀研究，都應包括藥物敏感性測定和臨牀療效關係的研究。

據上海市肺科醫院靳安佳等道，1996～1998年上海市從臨牀診斷為活動性 ，肺結核患者分離培養的82株非結核分支桿菌中，僅5株對異煙肼、利福平、鏈黴素和乙胺丁醇全部敏感，餘77株對1種或1種以上藥物耐藥，其中耐1藥率24.4%、耐2藥率28.0%、耐3藥率31.7%、耐4藥率10.9%，同時耐異煙肼和利福平者25.9%。向高等告的59例偶然分支桿菌皮膚膿腫中，5例做了基本抗結核藥物藥敏試驗，結果對異煙肼敏感1例、高度敏感1例、耐藥3例，5例均對鏈黴素、利福平、乙胺丁醇和對氨基水楊酸耐藥。江西省肺科醫院鈄方芳等告的43例非結核分支桿菌肺病中，對5種基本抗結核藥物全部敏感9例，耐異煙肼27例，耐鏈黴素25例，耐對氨基水楊酸26例，耐利福平25例，耐乙胺丁醇26例；耐1藥3例，2藥2例，3藥5例，4藥8例，5藥14例。可見非結核分支桿菌對傳統抗結核藥物的耐藥率很高，值得重視。

從國外的研究結果來看，非結核分支桿菌的耐藥分子機制十分複雜，其對一種藥物耐藥不全是單一基因改變所致，往往同時存在多個基因突變。非結核分支桿菌耐藥相關基因的突變位點、類型、頻率、多個耐藥基因間的相互關係等，均是今後需要解決的問題。

NTM具有與結核病臨牀表現相似的全身中毒症狀和局部損害表現，因其為機會致病菌，患者常存在易感情況，AIDS直接影響NTM病表現。AIDS流行前及有足夠免疫力的個體，NTM病主要在肺。NTM肺病多發生於原有慢性肺部疾病，如支氣管擴張、塵肺、肺結核愈後的患者等。NTM皮膚和骨骼病變多發生於創傷後或使用皮質類固醇的患者。而AIDS和免疫損害宿主，NTM病通常為播散性，可不伴有其他易感情況。

NTM病有各種臨牀表現，受累組織不同其臨牀表現各異。

咯血患者。胸片顯示炎性病灶及單發或多發薄壁空洞，纖維硬結灶、結核瘤及胸膜滲出相對少見，病變多累及上葉肺尖和前段。

淋巴結也可受累。多為單側無痛性粗糙的淋巴結腫大，常有竇道形成。

以下幾方面可供參考：（1）接觸史：不是接觸NTM患者，而是有與自然環境及建築環境接觸史。（2）易感性：NTM為機會致病菌，患者常存在易感情況，如轉移性腫瘤及免疫損害宿主，特別是AIDS患者。（3）發病：從環境中可測到NTM，如水生NTM可污染液體以致造成NTM塗片和培養陽性，此外從痰中反覆分離的單一菌種，也可能為呼吸道的寄殖菌而與疾病無關。因此，首先要排除環境中NTM污染標本的可能，再則排除寄殖菌的存在。如NTM從無菌部位如血、骨髓、滑囊液、腦脊液、肺活檢標本等檢測到，肯定是致病菌。某些寄殖率低的NTM，一旦從患者標本中分離到，在排除環境污染可能後，應考慮為致病菌。另有些NTM如MAC可與MTB同時存在，多數為寄殖菌，MAC與MTB同時致病僅為少數。（4）皮膚試驗：利用各種NTM製備的致敏素，如PPD-A、PPD-B、PPD-F、PPD-G和PPD-Y也可獲得遲髮型變態反應，以作為受過NTM感染的依據。因許多不同分支桿菌菌種有相同表面抗原而出現交叉皮試反應，使其結果解釋困難，已很少使用於診斷。Woods認為此法仍適應於兒童，因兒童不像成人那樣已被廣泛存在於環境中的NTM致敏，而使許多皮試陽性〔3,1。（5）治療反應：多數NTM對抗結核藥耐藥，故治療反應差，復發頻繁，病死率高。

血液或骨髓抽出物，或採集病變組織作為標本。將標本接種於羅氏培養基與對硝基苯甲酸（PNB）培養基或噻吩-2-羧酸肼（TCH）培養基作初步檢查，以確定需否進行進一步菌型鑑定。

快速和準確的菌型鑑定，是NTM病診斷的關鍵。BACTEC法使培養和菌型鑑定總時間縮至10～19日。在BACTEC培養基內加入NAP（5 μg/ml），可抑制結核分支桿菌複合型生長，而不抑制NTM。其結果可鑑別結核分支桿菌和NTM。

已出現多種菌型鑑定新方法，多仍以培養為基礎。如核苷酸探針雜交可準確快速鑑定菌型，方法簡單，2～3日得出結果，但只限於結核分支桿菌複合型、MAC、堪薩斯分支桿菌、戈登分支桿菌的鑑定。其他如高效液相色譜、氣（液）相色譜及薄層層析圖譜的細胞類脂分析，通過測定分支桿菌細胞壁枝菌酸和菌體脂肪酸組成鑑定菌型，1～2日可得結果。此外，還有限制性酶切片段多態性分析靶基因等。

以PCR為基礎的自動DNA序列分析在分支桿菌菌型鑑定上已表現出極大優勢。利用DNA測序產生的數據，用計算機進行聚類分析，繪製樹狀譜，然後將每次測試的結果與樹狀譜比較。如符合率達100%，則診斷為相應菌種。否則在樹狀譜上確定與之序列最相近的序列，或為同一菌種的不同等位基因變化，或為新的未知菌種。此法於得標本後48小時內可得結果，故完成菌型鑑定的總時間明顯縮至3～9日。

尚無特異高效的抗NTM藥物，故NTM病的化療仍使用抗結核藥物。因多數NTM對抗結核藥耐藥，所以NTM病治療困難，預後不佳。NTM細胞表面高疏水性及細胞壁通透屏障是其廣譜耐藥的生理基礎，是有效化療的障礙。

近年研究的疏水衍生物，顯示了更大的抗NTM活性，如利福布丁。多數NTM細胞壁是抗結核藥進入細胞的屏障。為了克服此屏障，主張應用破壞細胞壁的藥物如乙胺丁醇(EMB)與其他機制不同的藥物如鏈黴素(SM)、利福平(RFP)、環丙沙星(CIP)等聯用。已研製新的藥物運輸方法以克服細胞壁通透障礙，如將抗結核藥加入脂質體等。

NTM的獲得性耐藥，多由使用單一抗結核藥預防和治療引起。其耐藥機制為：染色體畸變發生於INH、SM、RFP、PZA、乙硫異煙胺（1314Th）、EMB、甲紅黴素、喹諾酮類等耐藥時;RFP的核糖體化是其耐藥的一個新機制；耐藥成分的轉座作用發生於偶發分支桿菌對磺胺類藥耐藥時；藥物降解發生於金色分支桿菌耐INH時；適應性改變發生於胞內分支桿菌耐氯苯吩嗪（CFM）時；EMB B蛋白過份表達與恥垢分支桿菌對EMB耐藥有關的研究，可解釋30%沒有染色體畸變的EMB的耐藥機制。

NTM病治療中的另一個問題是藥敏試驗不能督導化療。原因為：（1）對MTB有效的藥敏試驗方法並不適用於NTM。（2）藥敏試驗與實際進入巨噬細胞的藥物濃度不一致。（3）許多NTM病患者，主要是AIDS合併NTM病者，往往感染兩種以上NTM或同一菌種的不同菌株，對抗結核藥敏感性變化很大，所以單一菌株藥敏試驗不能指導多菌種或同一菌種不同菌株感染的治療選擇。

在原有抗結核藥的基礎上，又出現了一些抗結核新藥，其中一些對NTM病有效。如利福類的利福布丁、利福噴丁、KRM1648；喹諾酮類的CIP、氧氟沙星（OFLX）、司帕沙星(sparfloxacin)、氟羅沙星(fleroxacin)、乙胺沙星（Ct 934）；新大環內酯類的甲紅黴素、羅紅黴素和阿齊紅黴素(azithromycin)；另外還有頭孢西丁（cefoxitin）、亞胺配能（imipenem）等。

原則，首先是確定是否需要抗NTM治療，其次是確定治療方案。對於合理化療方案和療程還沒有一致標準，多主張4～6種抗結核藥聯合化療，在抗酸桿菌陰轉後繼續治療18～24個月，至少12個月。治療中要注意藥物副作用，避免單一用藥。ATS不主張對幾個NTM菌落生長的人在確診前進行化療。相對敏感的菌種如堪薩斯分支桿菌、海分支桿菌等對合理化療效果滿意，可選用INH、SM、EMB、氨硫脲（TB1），也可選用環絲氨酸（CS）、捲曲黴素（CPM）、喹諾酮類、磺胺類等。而對NTM耐藥者，即使選用昂貴的新藥，療效仍不甚滿意。新大環內酯類藥是治療MAC的主要藥物，可聯合其他抗結核藥，如INH、EMB、RFP、利福布丁、KRM1648、阿米卡星（AMK）、CIP、磺胺藥等。對龜分支桿菌及膿腫亞種分支桿菌亦選用新大環內酯類藥。手術切除病灶亦是NTM病治療的另一選擇，多用於化療無效的NTM肺病及NTM淋巴結炎、NTM皮膚病。

近10餘年對NTM病的研究已取得很大進展，但由於NTM數量多、分佈廣、且新的致病菌株不斷出現，加之AIDS發病率和死亡率明顯增高，使NTM病與結核病一樣嚴重威脅人類健康。因此，研究NTM病迅速、準確的診斷方法，有效的預防措施，可靠的藥敏試驗，高效的化療藥物，已成為當前NTM病研究的主要課題 。