自體動靜脈內瘻

自體動靜脈內瘻成形術，是指通過手術在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯通，人工形成體內動靜脈間直通管道；目的在於一方面利用表淺靜脈便於穿刺的優點；另一方面通過動脈直接供血，使表淺靜脈血流量增大達到治療所需。

自體動靜脈內瘻作為尿毒症患者接受維持性血液透析治療時的首選血管通路已得到廣泛認可，較之其他類型通路（如中心靜脈置管、人造血管等）有明顯優勢，如：1、狹窄發生率低；2、血栓形成率低；3、可反覆穿刺、自行癒合，感染髮生率低；4、併發症較少，使用壽命長。其最大問題在於其手術是否成功及成功後使用壽命受限於患者自身血管條件，此外它需要較長時間“成熟”期才能使用，需馬上透析患者無法使用。

現代血液透析技術在血管通路問題解決後才得到了迅速發展，而目前血管通路技術仍是維持性血液透析技術的發展瓶頸，嚴重影響到透析患者長期生存率及生存質量 ^[1]  。

20世紀60年代前，為了引出血液進行透析，通常採取直接靜脈穿刺或切開患者動、靜脈，分別插入臨時塑料導管建立血管通路。這些導管使用壽命短，且每透析一次均要永久結紮一根動脈及靜脈，而人體四肢可利用的血管數量有限，使得尿毒症患者不可能長期接受透析治療。1960年Quinton醫生首次研究成功動靜脈外瘻，即利用有機材料製成外瘻管，分別在動、靜脈中各插入一根，而其體外部分通過連接管彼此連接，透析時則將兩者分離，分別與透析器管路的動、靜脈端口聯接，進行透析。治療結束後，再將兩根體外瘻管對接。由於其可重複使用，一段時間內外瘻廣泛應用於血液透析治療中。至1966年Cimino和Brescia醫生首次將手腕附近彼此相近的橈動脈和頭靜脈在皮下吻合建立動靜脈內瘻。與外瘻相比，內瘻感染率低、出血風險大大減小、使用壽命長，對日常生活影響小。由於內瘻的優點明顯，在其問世後不長時間即取代外瘻成為透析患者主要血管通路，同時外瘻技術逐步被淘汰。隨後許多學者創立出很多建立動靜脈內瘻的方法 ^[2]  。

自體動靜脈內瘻成形術適用於慢性腎衰竭需要長時間血液透析的患者。

（1）慢性腎衰竭患者腎小球濾過率min 或血肌酐>4mg/dl（352umol/L），應考慮實施自體動靜脈內瘻成形術。由於動靜脈內瘻需較長時間成熟才能使用，建議患者在預期開始透析時間前半年內提前行內瘻術。

（2）老年患者、糖尿病、系統性紅斑狼瘡以及合併其他臟器功能不全的患者，更應儘早考慮血管通路的問題，儘早進行血管評估及準備。

（1）四肢大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響血液迴流。

（2）患者前臂動脈畸形，禁止行前臂動靜脈內瘻端端吻合。

（1）預期患者存活時間短。

（2）心血管狀態不穩，心力衰竭未控制或低血壓患者。

（3）手術部位存在感染。

（4）同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。

1、 血管條件

預期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，且該側肢體近心端深靜脈或中心靜脈無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預期選擇的動脈直徑≥2.0mm，選擇上肢部位時，應避免同側存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術式，患者同側肢體的掌動脈弓應完整 ^[3]  。

2、手術部位

（1）原則：先上肢，後下肢；先非慣用側，後慣用側；先遠心端後近心端 。

（2）可選用的血管：前臂腕部橈動脈 - 頭靜脈內瘻最常用；其次為腕部尺動脈 - 貴要靜脈內瘻、前臂靜脈轉位內瘻（主要是貴要靜脈 - 橈動脈）、肘部內瘻（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈 - 肱動脈或其分肢的橈動脈或尺動脈）、下肢內瘻（大隱靜脈 - 足背動脈、大隱靜脈 - 脛前或脛後動脈）、鼻咽窩內瘻等。

3、血管吻合方式 主要包括三種：動、靜脈端端吻合、端側吻合和側側吻合，首選動、靜脈端側吻合。

1、抗凝藥使用：

如患者存在高凝狀態或血壓較低，且術後無滲血，可給予口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，具體劑量個體化。

2、術後滲血：

如滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保持血管震顫存在；如有較多滲血需要打開傷口止血。

3、功能檢查：

術後靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術後早期應多次檢查，以便早期發現血栓，及時處理。

4、適當抬高內瘻手術側肢體，可減輕肢體水腫。

5、每2～3日換藥1次，10～14天拆線，注意包紮敷料時不加壓力。

6、注意身體姿勢及袖口鬆緊，避免內瘻側肢體受壓。

7、術後避免在內瘻側肢體輸液、輸血及抽血化驗。

8、手術側禁止測量血壓，術後2周內手術側上肢禁止纏止血帶。

9、術後24小時，術側手可適當做握拳及腕關節運動，以促進血液循環，防止血栓形成。

1、促使內瘻儘快“成熟”在術後1周，且傷口無感染、無滲血、癒合良好的情況下，每天用術側手捏握皮球或橡皮圈數次，每次3～5 min；術後2周可在上臂捆紮止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛鍊，每次1～2min， 每天可重複 10～20 次。

2、內瘻成熟至少需要4周，最好等待8～12周後再開始穿刺。若術後8周靜脈還沒有充分擴張，透析血流量不足，則為內瘻成熟不良或發育不全。術後3個月尚未成熟，需考慮製作新的內瘻。

3、通暢的內瘻觸診時有較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產生的粗糙的吹風樣血管雜音。

4、不要輕易在吻合口附近穿刺。

5、穿刺針選擇：在動靜脈內瘻使用的最初階段，建議使用小號穿刺針，並採用較低的血流量，以降低對內瘻的刺激與損傷 。使用3～5次後，再選用較粗的穿刺針，並在內瘻血流量充足情況下儘量提高血流量（250～350ml/min）。

血栓

（1）病因：多發生在血管狹窄處。高凝狀態、低血壓、壓迫時間過長、低温等是常見誘因。

（2）預防與處理：採用局部血管內注射尿激酶等進行藥物溶栓。此外，瘻管血栓形成後也可採用取栓術治療，成功率可達90%以上；提倡儘可能在血栓尚未機化前行取栓術。

感染

（1）病因 瘻管附近部位皮膚等感染，以及長期透析患者伴有的免疫功能缺陷。

（2）預防及處理

① 感染部位應禁止穿刺，手臂制動。

② 在監測血細菌培養的前提下，使用抗生素，初始經驗治療，並根據血細菌培養藥物敏感結果調整抗生素的應用；初次自體內瘻感染治療時間至少6周。

③ 極少數情況下瘻管感染需要立即進行外科手術，切除瘻管。

血管狹窄

（1）血管狹窄易發生在瘻口。

（2）預防及處理 有條件可行經皮血管內成形術和/或放置支架，也可再次手術重建內瘻。

血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤

（1）病因 血管比較表淺、穿刺方法不當或內瘻血流量較大。

（2）預防及處理

1）禁止在動脈瘤上穿刺，其表面較薄弱易於發生破潰及感染。

2）靜脈流出道的動脈瘤可採取血管成形術。

3）切除血管瘤，重新吻合血管，重建內瘻。

4）用 PTFE 血管做旁路搭橋手術；避免在瘻管穿刺部位放支架。

心力衰竭

吻合口徑大或近心部位的內瘻，在合併貧血、高血壓及其它器質性心臟病或慢性心功能不全等基礎疾病時，容易發生心力衰竭。一般上臂動靜脈內瘻吻合口直徑應限制，同時應積極治療基礎疾病。前臂內瘻發生心衰比較少見，一旦發生，可採用內瘻包紮壓迫，必要時採取外科手術縮小瘻口。反覆心衰者必須閉合內瘻，改用長期留置導管或腹透的方式治療。

腫脹手綜合徵

由於迴流靜脈被阻斷或者動脈血流壓力的影響，造成肢體遠端靜脈迴流障礙所致。如果血管吻合後靜脈流出道梗阻，動脈血流通過側枝循環流經手部靜脈或尺側靜脈（貴要靜脈）或深靜脈，嚴重影響手部靜脈的迴流，可出現較嚴重的腫脹手。早期可以通過抬高術側肢體、握拳增加回流，減輕水腫，較長時間或嚴重的腫脹必須結紮內瘻，更換部位重新制作內瘻。

竊血綜合徵

側-側吻合或端-側吻合特別是伴糖尿病或其它疾病引起的血管結構異常或動脈粥樣硬化的患者，易於發生血管通路相關性的竊血綜合徵，導致肢體末端缺血在手術後數小時到數月出現。輕度缺血時患者感覺肢體發涼，測量相應部位皮膚温度下降，可隨時間推移逐漸好轉，一般對症治療即可。如果上述治療不見好轉，感到手部疼痛及麻木，出現手背水腫或發紺，部分出現手指末端的壞死等病變加重表現，則應當進行外科處理。治療方式與竊血綜合徵發生的原因有關，動脈吻合口近心端的狹窄應給予血管成形術，但進展性全身動脈鈣化的患者除外。高流量引起的竊血綜合徵需要減少瘻管的流量，傳統的吻合口後靜脈段結紮並不理想，減小吻合口直徑或在遠端重新吻合對減少血流量可能更為有效。