臌脹

鼓脹的病位主要在於肝脾，久則及腎。基本病機為肝脾腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。病理性質屬本虛標實。病理因素為氣滯、血瘀、水濕，水液停留不去，腹部日益脹大成鼓脹。病理演變：初起，肝脾先傷，氣滯濕阻，此時以實為主；進而濕濁內藴中焦，既可鬱而化熱，而致水熱藴結，亦可因濕從寒化，出現水濕困脾之候；久則氣血凝滯，隧道壅塞，瘀結水留更甚。肝脾日虛，病延及腎，腎火虛衰，不但無力温助脾陽，蒸化水濕，且開合失司，氣化不利，而致陽虛水盛；若陽傷及陰，或濕熱內盛，濕聚熱鬱，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，腎陰既損，陽無以化，則水津失布，陽虛水停，故後期以虛為主。

腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡顯露。

鼓脹為腹內積水，可用超聲波探測腹水，瞭解腹水量。腹腔穿刺液檢查有助於區分漏出液和滲出液。腹水的惡性腫瘤細胞學檢查、細胞培養、結合桿菌豚鼠接種酶、化學物質測定，均為輔助診斷手段。鼓脹與西醫學肝硬化失代償期關係最為密切，常由病毒肝炎所致，血清乙、丙丁型肝炎病毒相關指標可顯示感染依據。血吸蟲性肝硬化患者糞檢可見蟲卵或卵化有毛蚴，皮內試驗，環卵沉澱反應、血清學檢查等可做為血吸蟲感染依據。肝功能、B超、CT、MRI、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查有助於腹水原因的鑑別。消化道鋇餐造影可顯示門靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張情況。

鼓脹多屬本虛標實之證。臨牀首先應辨其虛實標本的主次，標實者當辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛，本虛者當辨陰虛與陽虛的不同。

標實為主者，當根據氣、血、水的偏盛，分別採用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，同時配以疏肝健脾；本虛為主者，當根據陰陽的不同，分別採取温補脾腎或滋養肝腎法，同時配合行氣活血利水。由於本病總屬本虛標實錯雜，故治當攻補兼施，補虛不忘實，泄實不忘虛。

鼓脹“陽虛易治，陰虛難調”：水為陰邪，得陽則化，故陽虛患者使用温陽利水藥物，腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹，温陽易傷陰，滋陰又助濕，治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品，如沙蔘、麥冬、楮實子、乾地黃、蘆根、白茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車前草等，以達到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外，在滋陰藥中少佐温化之品（如小量桂枝或附子），既有助於通陽化氣，又可防止滋膩太過。

症狀：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食後脹甚，得噯氣、矢氣稍減，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

治法：疏肝理氣，運脾利濕。

代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

常用中藥：柴胡、香附、鬱金、青皮、川芎、白芍、蒼朮、厚朴、陳皮、茯苓、豬苓。

加減：胸脘痞悶，腹脹，噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香調暢氣機；如尿少，腹脹，苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車前子以加強運脾利濕作用；若神倦，便溏，舌質淡者，宜酌加黨蔘、附片、乾薑、川椒以温陽益氣，健脾化濕；如兼脅下刺痛，舌紫，脈澀者，可加延胡索、莪術、丹蔘等活血化瘀藥物。

症狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒，精神睏倦，怯寒懶動，小便少，大便溏，舌苔白膩，脈緩。

治法：温中健脾，行氣利水。

代表方：實脾飲加減。

常用中藥：白朮、蒼朮、附子、乾薑、厚朴、木香、草果、陳皮、連皮、茯苓、澤瀉。

加減：浮腫較甚，小便短少，可加肉桂、豬苓、車前子温陽化氣，利水消腫；如兼胸悶咳喘，可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水，止咳平喘；如脅腹痛脹，可加鬱金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡；如脘悶納呆，神疲，便溏，下肢浮腫，可加黨蔘、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水。

症狀：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚髮黃，小便赤澀，大便秘結或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

常用中藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼朮、厚朴、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。

加減：熱勢較重，常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒；小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉（另吞服）行水利竅；如腹部脹急殊甚，大便乾結，可用舟車丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。

症狀：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癥結痛如針刺，面色晦暗黧黑，或見赤絲血縷，面頸胸臂出現血痣或蟹爪紋，口乾不欲飲水，或見大便色黑，舌質紫黯，或有紫斑，脈細澀。

治法：活血化瘀，行氣利水。

代表方：調營飲加減。

常用中藥：當歸、赤芍、桃仁、三稜、莪術、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。

加減：脅下症積腫大明顯，可選加穿山甲、地鰵蟲、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內服，以化瘀消症；如病久體虛，氣血不足，或攻逐之後，正氣受損，宜用八珍湯或人蔘養營丸等補養氣血；如大便色黑，可加參三七、茜草、側柏葉等化瘀止血；如病勢惡化，大量吐血、下血，或出現神志昏迷等危象，當辨陰陽之衰脱而急救之。

症狀：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈晄白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖、質紫、苔淡白，脈沉細無力。

治法：温補脾腎，化氣利水。

代表方：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。

常用中藥：附子、乾薑、人蔘、白朮、鹿角片、葫蘆巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子。

加減：偏於脾陽虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者，可加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾；偏於腎陽虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以温補腎陽。

症狀：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口乾而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數。

治法：滋腎柔肝，養陰利水。

代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。

常用中藥：沙蔘、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米鬚。

加減：津傷口乾明顯，可酌加石斛、玄蔘、蘆根等養陰生津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹蔘、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；如腹脹甚，加枳殼、大腹皮以行氣消脹；兼有潮熱，煩躁，酌加地骨皮、白薇、梔子以清虛熱；齒鼻衂血，加鮮茅根、藕節、仙鶴草之類以涼血止血；如陰虛陽浮，症見耳鳴，面赤，顴紅，宜加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽；濕熱留戀不清，溲赤澀少，酌加知母、黃柏、六一散、金錢草等清熱利濕。

鼓脹患者病程較短，正氣尚未過度消耗，而腹脹殊甚，腹水不退，尿少便秘，脈實有力者，可遵照《素問·陰陽應象大論》“中滿者，瀉之於內”的原則，酌情使用逐水之法，以緩其苦急，主要適用於水熱藴結和水濕困脾證。常用逐水方藥如牽牛子粉，每次吞服1.5-3g，每天1-2次。或舟車丸、控誕丹、十賽湯等選用一種。舟車丸每服3-6g，每日1次，清晨空腹温開水送下。控涎丹3-5g，清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末，芫花、甘遂、大戟等份，裝膠囊，每服1.5 -3g，用大棗煎湯調服，每曰1次，清晨空腹服。以上攻逐藥物，一般以2-3天為一療程，必要時停3-5天后再用。

臨牀使用注意事項：

注意祛邪與扶正藥物的配合：鼓脹患者腹脹腹大，氣、血、水壅塞，治療每用祛邪消脹諸法。若邪實而正虛，在使用行氣、活血、利水、攻逐等法時，又常需配合扶正藥物。臨證還可根據病情采用先攻後補，或先補後攻，或攻補兼施等方法，扶助正氣，調理脾胃，減少副作用，增強療效。

根據鼓脹的臨牀表現，類似西醫學所指的肝硬化腹水，包括病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁性、營養不良性等多種原因導致的肝硬化腹水。至於其他疾病出現的腹水，如結核性腹膜炎腹水、絲蟲病乳糜性腹水、腹腔內晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合徵等，符合臌脹特徵者，亦可參照本節內容辯證論治，同時結合病情辨病處理。

鼓脹危重症宜中西醫結合及時處理：肝硬化後期腹水明顯，伴有上消化道大出血、重度黃疸或伴有感染，甚則肝性腦病者，病勢重篤，應審察病情，配合有關西醫搶救方法及時處理。

由於鼓脹病情容易反覆，預後一般較差。若病在早期，正虛不著，經適當調治，腹水可以消失，病情可趨緩解，但肝脾腎正氣未復，氣滯血絡不暢，腹水仍然可能再起，此時必須抓緊時機，疏肝健脾，活血利水，培補正氣，進行善後調理，以鞏固療效。如延至晚期，邪實正虛，則預後較差，腹水反覆發生，病情不易穩定。若飲食不節，或服藥不當，或勞倦過度，或正虛感邪，可致病情惡化。如陰虛血熱，絡脈瘀損，可致鼻衄、齒衄，甚或大量嘔血、便血；或肝腎陰虛，邪從熱化，蒸液生痰，內蒙心竅，引動肝風，則見神昏譫語、痙厥等嚴重證候；如脾腎陽虛，濕濁內蒙，矇蔽心竅，亦可導致神糊昏厥之變，終至邪陷正虛，氣陰耗竭，由閉轉脱，病情極為險惡。

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