膽道鏡

1923年，Bakes發明了類似喉鏡樣“膽道鏡”，被公認為膽道鏡的最早形式。

1930年，Barlet由膽囊痿道插入膀胱鏡窺視膽囊成功。

1941年，McLver發表了與WappLer共同設計的硬性膽道鏡，但此鏡只能觀察不能治療，故未能被後人重視，如圖1所示。

1965年，美國醫生Shore與ACMI公司成功研製了光導纖維膽道鏡，即軟性膽道鏡，如圖2所示。

中國纖維膽道鏡技術始於1978年，雖然起步較晚，但後來者居上，發明了著名的“彗星徵”，在病例數量和技術水平方面都達到了世界先進水平。

膽道鏡通常由物鏡系統、光學傳像系統、目鏡系統構成。它通過自然孔道進入人體內，用於成像和診斷 ^[1]  。

纖維膽道鏡主要由纖維膽道鏡鏡身和冷光源組成，藉助連接器將鏡身連接到光源上，構成一套功能齊全的纖維膽道鏡檢査和治療系統。為了滿足各種檢查和治療的需要，通常配有多種附件，主要有取石網、活檢鉗、細胞刷、沖洗導管、照相機、電視錄像觀察系統等。

纖維膽道鏡鏡身由硬質和軟質二部分構成。硬質部分包括目鏡和方向控制鈕，其中目鏡能自由調節焦距，目鏡下方的控制鈕可調節控制軟質部分前端可彎曲部分的角度和方向。軟質部分主要為導光系統，軟質部分由2條光源束孔、1個物鏡、1~2個管腔通道組成，外有合成樹脂橡膠包裹，前端為可彎曲部分，如圖3所示。

1. 硬性膽道鏡：只能用於手術中膽道鏡檢查和治療。

2. 軟性膽道鏡(纖維膽道鏡)：可用於術中、術後和經皮經肝膽道鏡檢査和治療。

3. 經口纖維膽道鏡：可用於經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)後，經口直接進入膽道進行檢查和治療。

1. 術中膽道鏡：指手術切開膽總管，經膽總管切口插入膽道鏡進行檢查和治療。

2. 術後膽道鏡：指膽道手術後通過T管竇道或膽管空腸吻合術後空腸盲袢竇道及膽囊造痿術後竇道而進入膽道進行檢查和治療。

3. 經皮經肝膽道鏡(術前膽道鏡)：指非手術方法先行經皮經肝膽道引流(PTCD)，然後再行竇道擴張術，待竇道被擴張至能容納纖維膽道鏡進入膽道時，再行纖維膽道鏡檢査和治療。

4. 經口膽道鏡

1. 肝內外膽管結石。

2. 膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄。

3. 膽道佔位性病變。

4. 膽道畸形。

5. 膽道內蛔蟲及異物。

6. 肝移植術後膽道併發症 ^[2]  。

1. 術後時間短，在膽道引流管周圍未形成牢固竇道者。

2. 肝硬化腹水、明顯低蛋白血癥者。

3. 有明顯凝血功能障礙者。

4. 有嚴重心肺功能不全者。

5. 長期應用激素者。

6. 嚴重糖尿病者。

7. 重度營養不良者 ^[2]  。

膽道鏡診治主要併發症包括膽道感染、膽道出血、竇道損傷等。其中感染與複雜性肝內膽管結石、操作時間過長、操作過程中膽道壓力過高、術後T管引流不暢等因素相關；出血與病人凝血功能障礙、碎石不當、擴張撕裂、暴力取石等因素相關；竇道損傷與竇道癒合不良、盲目進鏡、暴力取石、盲目置管等因素相關。

建議選擇恰當診治時機、預防性應用藥物、控制手術時間、保持視野清晰、注意膽道壓力、避免暴力或盲目操作，術後密切觀察等措施可以減少併發症的發生或減輕其嚴重程度。

建議開腹手術後至少6周才可行膽道鏡診治，腹腔鏡手術後至少8周才可行膽道鏡診治。高齡(≥70歲)、營養不良、嚴重糖尿病、長期應用激素等的病人如行膽道鏡診治，須手術後至少12周才可進行。

肝硬化腹水、低蛋白血癥和凝血功能明顯異常者，應儘量予以糾正後再酌情行膽道鏡檢查。急需行膽道鏡診治的病人可權衡利弊後酌情提前 ^[2]  。