脊柱後凸

脊柱後凸是常見的脊柱畸形。正常人胸椎生理性後凸小於50°，後凸頂點在T6～8處，與腰前凸形成平衡的生理弧度，此時矢狀面重力垂線經過C1T1T12和S1，維持最佳生理曲線和身體平衡，保證人體能正常前視。先天性脊柱畸形、脊柱創傷、結核等多種疾病可以導致脊柱後凸角度增大。當後凸畸形大於60°時，畸形會繼續加重和招致背部疼痛發生，甚至發生截癱，一般需要進行矯正治療[1，2]。以下對脊柱後凸畸形的分類和外科治療以及存在的問題等並結合作者實踐作一總結。

1.1非固定性畸形如姿勢性駝背，因肌肉力弱所致後凸或代償腰前凸加大的胸後凸畸形。

1.2固定性畸形如休門氏病，強直性脊柱炎（最多見），老年性骨質疏鬆所致後凸，先天性後方半椎體、結核或創傷等所致畸形。

2.1手術目的恢復前視和脊柱矢狀面上的生理曲線。

2.2與手術設計有關的一些因素[3，4]a）強直性髖關節應先行關節置換術。b）嚴重後凸畸形最好做多平面截骨術，一般60°±畸形，一個平面即可。c）在有頸部僵直時，矯正不能過度，需根據眉頜線與身體重力線夾角來設計矯正角度，眉頜重力線夾角為眉弓與下頜骨連線與身體重力線夾角，一般20°為宜，使術後能看到書桌及足下10尺範圍。d）截骨應選在前縱韌帶無骨化處，如有骨化應先作前路鬆解或採取經後方入路椎體後部楔狀截骨法或經椎弓根掏空法。e）截骨寬度為楔狀521（棘突間5 cm椎板處2 cm椎體後緣1 cm）。

2.3手術方法與操作

2.3.1適於強直性脊柱炎的一些方法[5～14]

2.3.1.1SmithPeterson法

[5]於1945年創建，脊柱後部成分V型截骨→強力後伸（台上術者下壓背部，台下助手抬肩）合攏截骨線→內固定。術中注意V型椎板內板需修薄，預防合攏時內板壓迫脊髓。缺點：有前縱韌帶鈣化者不能用此法；老年人有動脈硬化者謹防撕裂腹腔動脈。

內固定方法：早期用棘突鋼板法，20世紀80年代開始用Harrington加壓棍法（不易操作），近年多使用C―D，CDH，TSRH法等，但價格昂貴，放上鈎困難，橫突易斷裂。骨化嚴重者，椎弓根定位結構消失，常常帶來手術困難。近3年來用PRSS法矯正，不僅價廉，而且固定牢固，易操作，且能防止過度後伸矯正導致截癱。有關短節段矯正我們曾試用Dick固定，短期效果好，但長期隨診，見在截骨上下端出現復發畸形，所以上方固定仍需達到胸椎後凸頂椎上方第3個椎體水平以上。但如後凸主要在腰椎，腰部畸形矯正後胸後凸接近正常者，亦可作腰椎短節段固定。

2.3.1.2香港梁智仁及日本Thomason法椎板、椎弓根截骨後，經椎弓根掏空椎體內松質骨，然後壓縮椎體後部矯正法，我們改良和簡化了此手術方法，用自行設計的不同角度的“協和環鑽”[15]，在椎板截骨後，經椎弓根用環鑽進入椎體，鑽挖去除松質骨，使椎體僅剩皮質呈蛋殼狀，然後後部加壓使椎體後部變扁呈底邊在前的梯形，然後上內固定達到矯形的目的。此方法也適用於前方有前縱韌帶骨化者，可避免作前路鬆動術。

2.3.1.3椎體截骨法經椎間隙作椎體楔狀截骨，然後用加壓裝置進行後部加壓矯正術。此法缺點是出血略多一些，截骨時應小心，避免損傷脊髓和神經根。

2.3.2休門氏病（Scheuermann′s氏病）的外科治療[16，17]

此病例中有3個以上椎體（包括頂椎）有大於5°的前方楔狀變。手術指徵：支具保守治療無效的兒童（Risser<3+）的非僵硬畸形（睡一覺後能變直許多者）；成人後凸大於70°，有背痛者，可以行手術矯正。

2.3.2.1非僵硬型者可用Mor法作多節段小關節植骨融合，然後行後部加壓固定，應從T3固定至L3～4，遠端至少要到腰前凸的第一個椎體，以防手術上下方繼發後凸畸形。

2.3.2.2僵硬者一般做法同強直性脊柱炎，因畸形在胸椎為主，由於肋骨固定胸廓，所以僅後路截骨，常矯正不滿意，需先作前路鬆動術，鬆動時應將鬆動區肋骨小頭切除，鬆動至椎體後緣，否則不易奏效。鬆動後可作前方支撐植骨術。然後翻身作後部矯正固定（或術後3周再作）。

2.3.3先天性後凸畸形[3，4，10，11]

其發生主要由於先天性前方椎體分節障礙（前方並椎）與椎體前方發育障礙形成楔狀椎（Ⅰ型）或後方半椎體（Ⅱ型），後者支具治療無效應儘早治療。95%病人在8～15 歲時都會迅速發展加重，後方半椎體者應儘可能早手術，因為易發生截癱。此外還有混合型。

2.3.3.1單純後路植骨融合術只適合於5 歲以前，後凸小於50°者，融合包括畸形椎上下各一個正常椎體，後方牢固融合後通過抑制正常椎體後部發育來代償畸形椎後凸生長。

2.3.3.2前後路手術年齡大於5 歲，畸形60°以上者，應作前後路手術先作前路，切除半椎體同時作相鄰上下各1～2個節段前路鬆解，然後於半椎體切除處椎旁向後插入1枚克氏針至後方與半椎體相連的小關節處，以指示作後路棘突椎板切除，病人較健壯醫生手術熟練者，可一次同時作前、後路手術[3]，即前方半椎體切除後，紗布填塞傷口臨時合攏切口，病人體位轉成斜俯卧位，再從後路進入作與半椎體相連的後部棘突椎板即椎弓根切除，然後作後路加壓裝置加壓固定，縫合後部切口，病人體位再轉成側卧位，作前路支撐植骨及固定術。一般3周後再作後路手術較安全。對合並有截癱者前路手術時應做徹底減壓，去除脊髓前方壓迫[17]。

2.3.4老年性脊柱後凸畸形治療[3，4]

手術指徵為：有神經系統症狀，背部疼痛或進行性後凸加重者。手術目的為緩解背痛，將脊柱固定融合在合適的生理弧度上，防止畸形加重。手術方法包括前後路手術方法，前路手術只在有神經系統症狀時進行前路減壓術。手術特殊要求為：因病人有嚴重骨質疏鬆，病變本身不易控制，手術時固定範圍需超出後凸上下方端椎，要椎旁兩側均用內固定裝置（二根棍），鈎子要大一些，要多排鈎子固定，以分散固定應力，防止固定處椎板骨折。近年有人建議使用椎弓根釘固定，但骨質疏鬆用椎弓根釘，一樣容易鬆脱。我們採用中華通用裝置的PRSS法，獲得滿意效果。它置放時不需切骨，不破壞椎板堅強度，釘固定在椎板上不易脱出，手術容易操作，比歐美方法可減少手術時間一個小時以上，減少了老年人的手術風險。

2.3.5創傷性後凸的處理[14，15]

在本病中，手術特點主要為解除創傷後凸帶來的脊髓前方壓迫，矯正後凸為手術附帶目的。

2.3.5.1前方減壓支撐植骨法先切除骨折椎體對脊髓前方壓迫――減壓。過去許多作者介紹，在靠近脊髓的椎體後方開槽進入刮除或用小電磨鑽去除椎體後部凸入椎管內的骨質。我們發現此法手術操作費事，顯露不好，更喜歡較廣泛顯露，而先切除骨折椎體上下椎間盤組織，直至完全鬆動，然後由前向後將骨折椎體一片片切除，在後路交替用刮匙、磨鑽和垂體咬鉗切除後部骨皮質，然後進行支撐植骨，並將切下骨碎片重新植入，再用前路固定，如Z―Plate鋼板，Kenada鋼板。

2.3.5.2後路環鑽減壓及內固定矯形固定法經後路作棘突椎板截骨後，用協和環鑽經骨折椎體二側椎弓根鑽入椎體，挖空椎體中、後椎體松質骨，刮薄突入椎管內骨塊的皮質，然後用特製打器向前嵌擊，使變薄的皮質向前塌陷進入椎體掏空處，進行脊髓減壓，然後用PRSS和中華PRFS矯形固定。

2.3.6結核性後凸[14，18～19]

結合藥物治療、病灶清除及內固定法，可避免過去脊柱結核病人長期卧牀弊病，還可同時矯正後凸畸形。

前路病灶清除――植骨，加內固定（Armstrong鋼板，中華ADSⅠ型、Ⅱ型及Z―Plate板等）。前方植骨和內固定條件為前方膿液不多，病灶清除徹底，不留任何肉眼可見結核性肉芽組織，乾酪樣組織和死骨，並儘可能切除硬化骨質至骨創面出現出血點，然後洗淨傷口，植入髖骨塊，取明膠海綿2～3片沾1 g鏈黴素填入空隙處，然後再上內固定，如前路病灶較廣泛，感染較重，軟組織不太健康者，最好用後路植骨固定，作後路矯正固定術，用PRSS，TSRH等矯形固定。

a）神經系統損傷及截癱。脊柱截骨、椎管減壓及加壓、固定等都在脊髓和神經邊緣進行，要求較高的手術技術，手術操作要輕柔，此外還應注意下述幾點。（a)T3～8胸椎管較窄，前方減壓時應瞭解此特點，防止脊髓前方血供受損，不能從後部作脊髓前方減壓或椎間盤切除，胸段脊髓不能作任何牽掛，但遺憾的是，這種截癱仍時有發生。（b）強直性脊柱炎後凸畸形作V形截骨後，V形骨的內板應在加壓矯正前將它切除、修薄以防壓迫脊髓。一個平面的V形截骨不要過大，否則加壓時可能發生截骨處上一椎體向前滑脱壓迫脊髓至癱瘓。用PRSS矯正時，由於可先放入預彎好的金屬棍，再進行加壓矯正，可防止截骨處椎體前滑，從而避免此危險。（c）截骨或減壓範圍較大者，術後可發生水腫致脊髓壓迫，術後水腫一般在72 h到達高峯。作者主張術中用10 mg地塞米松，小壺滴入，術後繼續用地塞米松10 mg小壺滴入，每日3次（即於上午9時，下午3時及9時滴入），連續3 d後停藥。

b）發生畸形復發的情況。（a）短節段固定。（b）長節段固定，但固定上段未超過頂椎上方至少3個椎體節段。這兩種方法都由於矯正後凸畸形上方軀體重力線仍然在身體中軸線前方。（c）內固定鬆動或斷裂。常由於外固定時間不夠，截骨處植骨未癒合。這些病例均需再手術截骨及採用堅強內固定，如PRSS或TSRH等。

c）頸椎有過伸僵直畸形病人。胸腰後凸過度矯正至病人不能看到腳下及桌上東西，被迫作危險性較大的頸椎截骨。

d）腰部仍然有後凸，外形不美觀，是由於截骨後採用較柔的固定（如Harrington加壓棍）無法重建腰前凸或截骨不夠造成。

e）結核病灶清除不徹底，強行在前方放入內置物矯正畸形，致結核復發，竇道形成，內植物鬆脱。

f）截骨仍使用老式棘突鋼板，不能有效固定截骨，使一些病例出現起牀活動時局部疼痛和畸形復發。

脊柱後凸畸形的矯治是較為複雜的外科問題，術前應對病變性質、畸形特點作較全面、詳細的瞭解，才能制定合理的手術方案，獲得理想的治療結果。