胃網膜右動脈

胃網膜右動脈（rightgastroepiploic artery）起自胃十二指腸動脈，在大網膜前葉兩層腹膜間沿胃大彎由右向左，沿途分支到胃前後壁及大網膜，與胃網膜左動脈相吻合，分佈至胃大彎左半部分。在起始部發出幽門支，分佈於幽門。沿途向上發出胃支，分佈於胃大彎右半部的前、後面，與胃右動脈的胃動吻合；向下發出網膜支，分佈於大網膜。網膜支中有幾條比較粗大，稱為大網膜左、中、右動脈。大網膜中動脈一般分為2-3支，分別與大網膜左、右動脈吻合成弓。弓的位置主要位於大網膜的遠側部，亦有少數位於大網膜中間部或近側部。

胃網膜右動脈發出後在大網膜的前兩層之間沿着胃大彎自右向左行，除供應胃體下部和大網膜外，還分支供應幽門。胃短動脈和胃後動脈發出後主要分佈於胃底的左側。這些血管最主要的吻合是在胃大彎側的胃網膜左動脈和胃網膜右動脈之間的動脈弓吻合，以及胃小彎側胃左動脈和胃右動脈之間的動脈弓吻合，除此以外，各條胃的動脈所發出的小分支進入胃壁以後均有縱橫交錯的血管吻合形成。

其中胃短動脈、胃網膜左動脈、胃網膜右動脈的來源恆定，均來源於同一血管主幹；胃左動脈多直接來源於腹腔幹；胃右動脈和胃短動脈的來源變化較大，可起自於多個部位。因此，當有手術涉及到這兩條動脈的分佈區域時，應特別注意，防止術後併發症的發生。有研究認為沿胃大彎和胃小彎走行的動脈吻合弓上發出許多胃前、後壁動脈，這些動脈成對地直接向大、小彎發出小分支，與本文觀察相一致。有研究觀察到胃的動脈及分支有其主要的分佈範圍，變異較少。賁門部和胃底部主要為胃短動脈和胃網膜左動脈的分支分佈，胃體部胃小彎側有胃左動脈和胃右動脈的分支分佈，胃大彎側有胃網膜左動脈和胃網膜右動脈的分支分佈，幽門部主要有胃網膜右動脈的分支分佈，與國內學者的研究相近。而且每個局部的血管之間都存在較為豐富的血管吻合，所以做胃切除手術時，應注意按胃動脈分佈進行操作，即可減少術中出血，又可保證術後殘胃的血液供應。

胃網膜右動脈用於冠狀動脈旁路移植手術已有10 餘年的經驗並取得了良好的近遠期效果。 Louagie 等應用超聲研究發現，胃網膜右動脈血流量高於大隱靜脈血流量，但無顯著性差異，胃網膜右動脈血流量在手術完畢後可自行增高，可能系血管痙攣的解除和遠端血管牀阻力降低所致。近期併發症主要是胃大彎與胃網膜右動脈蒂上出血，需再次手術止血。其發生原因可能與遊離血管時止血不徹底或使用銀夾鉗夾血管分支止血銀夾脱落所致。

冠狀動脈移植術用血管的選擇

胃網膜右動脈用於右冠脈或後降支、後側支旁路移植較好，也可用於迴旋支、對角支和前降支，原位移植優於遊離移植，用於右冠脈系統移植以原位移植為佳，而用於前降支、迴旋支系統時,因血流方向或長度所限以行遊離移植為好。胃網膜右動脈原位移植時，胃網膜右動脈的走行雖然可經胃後膈肌切口到達心包腔，但大多數是走行於胃、肝左葉前面,經膈肌切口到達心包腔。

多支血管病變病例取標準的前胸正中切口並延長至劍突下4～5 cm ，單支血管病變病例取胸骨下段上腹部小切口。縱劈胸骨後打開腹腔。從胃大彎中部開始分離胃網膜右動脈至幽門水平。因大網膜側分支較少，可用電刀分離。胃大彎側的分支切斷後兩端分別用4號絲線結紮。帶蒂的胃網膜右動脈完全分離後暫不離斷遠端，待單側或雙側乳內動脈遊離完畢，全身肝素化後再離斷乳內動脈和胃網膜右動脈遠端。分別測定各血管的血流量,修剪各血管遠端並局部應用罌粟鹼溶液噴灑血管蒂使血管擴張,以無創血管鉗阻斷血流備用。單支血管病變手術採用心臟不停跳技術，多支血管病變在體外循環、心臟停搏下手術。以冷血或冷晶體心肌停搏液保護心臟。心臟停跳後切開膈肌約3 cm ，將胃網膜右動脈於肝臟前面經膈肌切口達心臟膈面。以7-0 或8-0 prolene 線行胃網膜右動脈與後降支端側吻合，並固定胃網膜右動脈蒂於心髒表面以防其扭曲和減輕吻合口張力。再行其他血管吻合。心臟復跳後縫合膈肌切口並將胃網膜右動脈蒂固定於膈肌上。膈肌切口縫合不能過緊以免影響胃網膜右動脈血流。關閉腹腔前先縫合胃大彎與大網膜的創口，不放置腹腔引流管。

術後早期處理：術後早期處理與一般冠狀動脈旁路移植術後處理相似，術後留置胃管1～3天。