糖尿病足病

糖尿病足是多種危險因素共同作用的結果。糖尿病足病的病因是糖尿病所致的下肢遠端神經異常和下肢遠端外周血管病變。糖尿病患者並不是自發地出現潰瘍。

對基礎情況的瞭解，如糖尿病的病程、類型、治療控制情況、有否併發症或合併血脂異常以及肝腎功能、營養狀況、是否吸煙等。糖尿病足病患者一般都合併有多種併發症，這些併發症的嚴重程度直接影響着足病的預後，甚至是這些患者的死亡原因。瞭解糖尿病的控制及其併發症和相關疾病，如高血壓、冠心病等對疾病的預後評估至關重要。

包括識別潰瘍的原因、持續時間、發展過程和治療經過，既往的潰瘍和血管重建手術，足矯正手術史，特別要注意患者足部潰瘍的位置、面積、深度、潰瘍基底情況，周圍組織的顏色，肉芽組織是否豐滿、色澤等。要檢查患者的足部是否有畸形、水腫，鞋襪是否合適等。局部檢查包括周圍神經檢查、下肢血管檢查和與感染有關的檢查。

2.1潰瘍的檢查：潰瘍的深度是否累及骨組織以及是否合併感染，要比了解單純的潰瘍的面積更重要。另一個更重要的因素是要了解潰瘍的性質，是缺血性潰瘍還是神經性潰瘍。神經性潰瘍，神經病變在病因上起主要作用，血液循環良好。這種足通常是温暖、麻木、乾燥，痛覺不明顯，足部動脈搏動良好，潰瘍主要發生於足底壓力增高處，如出現胼胝的部位。神經-缺血性潰瘍患者往往同時有周圍神經病變和周圍血管病變，他們的足是涼的，可伴有休息時疼痛，潰瘍好發於足邊緣部。單純缺血所致的足潰瘍，無神經病變，則很少見。國內糖尿病足潰瘍主要是神經-缺血性。

2.2神經系統的檢查：神經系統的檢查主要是瞭解患者是否存在感覺神經、運動神經和自主神經的異常。

(1)感覺異常的檢查方法通常是10g尼龍絲觸覺測定。可以選擇足背和足底的5個點，如果2個點以上不能感覺到尼龍絲的觸診，則為異常。本方法簡單，重複性好，已經廣泛應用。另外的檢查方法是音叉或者是感覺震動閾值測定。此方法因為是半定量法，更被大家接受。一般認為超過25mV有意義。檢查位置各家報道不一，通常選擇大拇趾。

(2)對於自主神經病變的檢查方法有貼膜試驗，是根據膜顏色的變化了解足底出汗情況。更簡單的方法是觀察患者足部和下肢皮膚是否有乾燥、毳毛脱落和皮膚温度。皮膚温度檢查的方法是通過紅外線皮膚温度測量法直接測定。其意義是通過温度的差異瞭解是否存在炎症。如無局部炎症，而皮膚温度升高，這提示患者可能有自主神經病變導致的足的動靜脈短路，即部分動脈血未經過微循環而直接進入靜脈。

(3)對運動神經檢查主要是檢查患者下肢肌肉有無萎縮以及由此造成的畸形、踝關節的運動是否靈活，關節有無畸形。肌電圖檢查的目的是瞭解神經傳導速度，是公認的神經病變檢查的準確指標。但是由於檢查繁瑣，不利於在基層醫療單位使用。

(1)首先是要詢問患者有無間歇性跛行和下肢靜息痛，有些老年患者主觀痛覺減退、下肢無力、痠痛。一般地説，發生下肢靜息痛説明血管病變嚴重。間歇性跛行預測下肢血管病變的敏感性為9.2%～20%，特異性為95.9%～99%。行走500m以內就發生跛行的常需要外科處理。

(2)踝肱指數(ABI，踝動脈-肱動脈血壓比值)檢查：ABI檢查因為其簡便、敏感性高而被廣泛應用。正常值1.0～1.4，>0.7～1.4，説明發生下肢動脈硬化，ABI假陽性，此時需要檢查足趾血壓。足趾血壓正常值為>40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，1.4有更多的全身動脈硬化的危險因素。

(3)經皮氧分壓測定反映了足部的微循環狀態，測定方法是置熱敏探頭於足背部位的皮膚。正常人足背皮膚的氧分壓高於40mmHg，低於30mmHg説明局部缺血，而低於20mmHg提示足部潰瘍難以癒合。為了提高檢查的敏感性，可以用運動負荷試驗或者抬高下肢15°，如果低於平卧位10mmHg亦提示足部缺血。該技術也可以發現肌肉羣的缺血，如股四頭肌。

(4)彩色多普勒超聲檢查下肢和足部血管是常用的方法，可以檢測股動脈、膕動脈、脛動脈、腓動脈或者足部動脈，可以發現動脈硬化、狹窄、斑塊形成和閉塞。此方法是測定血流充盈、動脈內徑和收縮期峯值流速。隨着超聲儀器設備的更新換代，其靈敏度不斷提高，與血管造影檢查(DSA)結果更為接近。有報道認為，相對於下肢動脈，足背動脈的變化更為明顯。

(5)磁共振血管造影(MRA)是一種無創性檢查手段。20世紀90年代起，採用短時間屏氣法釓噴酸葡胺注射造影劑(GD)來縮短血液T1弛豫時間，在短時間內獲得血流信號，可以消除時間飛逝法(TOF)或者相位對比法(PC)血管成像所見的運動和流動偽影，在一次屏氣完成整個三維空間數字的採集。研究發現，MRA與DSA血管造影比較，有高度的相關性，圖像良好。糖尿病患者下肢大血管病變主要累及膝下血管，Cronberg等做了對比研究，MRA與DSA比較，狹窄≥50%的動脈的診斷敏感性為92%，特異性為64%。所以認為MRA對於膝下血管及足部動脈弓的診斷是相對準確的，但是要取代常規DSA檢查還有待於進一步提高圖像質量及空間分辨率。在臨牀上應用於因為腎臟功能不全而無法進行DSA檢查者，與DSA造影結合可以更完全地明確血管情況。

(6)DSA：一直被認為是血管病變檢查的“黃金指標”，尤其是需要進行血管外科干預或者在截肢手術之前，DSA已是必要檢查。已經有腎臟功能異常者不能進行本檢查。由於造影劑可能會造成血管痙攣，術後需要嚴密觀察。

糖尿病足的壓力測定在最近被大家重視。在足潰瘍的形成中，局部壓力的增加是重要的因素。對於糖尿病神經性足潰瘍的治療，減輕足部壓力是重要手段。檢查的儀器為平板的Foo tScan、MatScan等，鞋內壓力測定RS Foo tscan insole2.33系統等。通過計算機分析，以紅色代表高壓力區域，以藍色代表低壓力區域。檢查除了發現足底壓力的分佈以外，還可以通過分析步態進行壓力異常的矯正。足部壓力測定還可以瞭解鞋襪對於足部壓力的影響，從而指導患者選擇合適的鞋襪。

糖尿病足病治療的總原則是將足創面局部的病理狀態轉變為生理狀態，營造一個適合創面修復的微環境。

全身治療：嚴格控制血糖、抗感染、支持治療及維持內環境的穩定。

糖尿病足局部治療：根據創面的分期進行處理。如創面局部外用藥及外用敷料換藥治療、手術清創治療、物理治療、中醫藥物治療等。總的原則是將一個感染或者污染的創面轉變成一個潔淨的創面；將一個慢性創面轉變成急性創面，以利於創面的癒合。