眼瞼鬆弛綜合徵

1807年Beer首先對本病進行了描述，1896年Fuchs稱其為眼瞼遲緩症。因該綜合徵影響眼瞼部容貌，是患者要求治療的主要原因，對其臨牀表現、發病機制的瞭解有助於採用合適的方法進行治療。

該綜合徵主要見於青年女性，男性也有發病，男女之比約為1∶5。患者可以在出生後不久發病，但大多發生在10～18歲，至青春期以後不再發展，20歲前就診者約佔80%。病變多為雙側性，但也有單側發病的文獻報道。患者既往體健，體檢一般無陽性發現。早期臨牀表現為不明原因反覆發作的雙眼上瞼皮膚血管神經性水腫，水腫持續2～3d可自行消退，對抗組胺藥物和皮質激素不敏感，發作的頻率和程度在不同患者間以及同一患者的不同時期有所不同。下眼瞼僅在嚴重病例涉及，單側發病少見。大部分患者常常在感情波動或肌體遭受損傷後發展為眼瞼鬆弛。隨着病程的進展水腫發作頻率逐漸減少，最終大多數患者可以進入一個相對靜止期，此時，反覆的水腫以及長期的病理過程已經損傷了眼瞼的組織結構，許多患者已經有了典型臨牀表現，可出現上眼瞼鬆弛、下垂，以致不能完全上提而遮擋視野，眼瞼皮膚萎縮變薄，伴有毛細血管擴張和色素沉着。因外眥韌帶回退引起瞼裂橫徑縮短和外眥圓鈍畸形。可伴發或遺留淚腺脱垂，脂肪疝，瞼內、外翻等。眼瞼鬆弛症發病率較低，其臨牀分型也長期存在爭議。Sichl將眼瞼鬆弛症分為3型，：低張性、脂肪性和麻痹性。國內有學者將其歸因於淚腺異位，並因此分為淚腺脱垂型和變位淚腺型。Custer等主張按臨牀表現將其分成2型，肥厚型和萎縮型，認為肥厚型主要由於眶隔發育不良，反覆炎症刺激下引起脂肪疝出，以上瞼飽滿肥厚為主要特徵，手術治療以加固眶隔為主。萎縮型是由於長期慢性炎症刺激導致軟組織萎縮、皮膚病變菲薄鬆弛，以上瞼凹陷、皺紋增多為主要特徵，手術治療以切除多餘皮膚為主，不主張打開眶隔，去除脂肪。該分型對臨牀治療方案有一定指導意義，目前已為大多數學者接受。國外文獻中多見萎縮型病例報道。國內以肥厚型為主，且多伴發淚腺脱垂。淚腺脱垂是眼瞼鬆弛綜合徵的一個重要體徵，過去對淚腺脱垂與眼瞼鬆弛之間的因果關係不清，有認為淚腺脱垂是因。從臨牀病理來看，二者的發生有其共同的機制，具體內容在下節詳述。淚腺脱垂主要表現為雙上瞼，亦有單側者，顳上眶區紅腫隆起，疲勞時病情加重並有沉重不適感。皮膚萎縮變薄，鬆弛無力、下垂可遮蓋外眥角。觸診顳上眶緣似有舌狀腫塊滑退。發生在淚腺下區者，翻轉眼瞼可於顳上穹隆結膜下見到脱垂的淚腺包塊。外眥部皮膚退變、色素沉着，並見明顯的分界。偶見伴有重唇及腱膜性上瞼下垂者。

本病病因和發病機制尚不清楚，儘管在文獻中有常染色體顯性遺傳的背景描述，但大部分患者為散發病例，並無家族史。目前認為各種因素協同導致本病發作，此病既有先天眶隔、筋膜懸韌帶發育薄弱因素，又有後天炎症激發史。長期反覆慢性炎症引起淚腺腫脹隆起，導致循環障礙眶隔進一步鬆弛，淚腺脱垂的病情也逐漸加劇，皮膚同時出現鬆弛退變。炎症腫脹也可併發提上瞼肌腱膜破損出現劈裂及裂洞，產生腱膜性上瞼下垂（aponeurotic ptosis）。 對肥厚型和萎縮型患者切除的皮膚和皮下組織行組織病理檢查，HE染色顯示病變區真皮和皮下組織高度水腫，皮下灶性淋巴細胞浸潤，膠原纖維增生，肌纖維萎縮明顯。特殊染色顯示彈力纖維減少、斷裂，其周圍可見IgA沉積，提示病理過程可能是IgA自身抗體介導的自身免疫反應。免疫組化及電鏡檢查發現該自身抗體結合的靶抗原主要為彈性結合蛋白及纖維連接蛋白，彈性結合蛋白是維持皮膚等組織正常彈性狀態的關鍵成分，因此可以認為彈性結合蛋白基因的先天缺陷或後天因素對該蛋白的破壞是造成本病發病的重要因素。

根據本病特徵性的臨牀表現，診斷一般不困難。鑑別診斷方面需注意與以下幾種多發生於青年人中的雙側上瞼腫脹疾病進行鑑別。（1）眶脂肪脱垂：發生在青年人中的真正眶脂肪脱垂較少見，主要指發生在上瞼中部者。由於眶頂與上橫韌帶之間的眶隔薄弱區的上孔，眶脂肪伴隨眶隔而疝垂到瞼板前表面，久之脂肪色蒼白退變，皮膚鬆弛皺紋呈同心圓樣外觀。而發生在淚腺下區者則不易與淚腺脱垂相鑑別。除外傷性很少發生於鼻側。（2）淚腺腮腺綜合徵：屬Miculicz綜合徵，是一種原因不明的淚腺腮腺慢性炎性疾病。典型的單純型較容易診斷。而發生在青年中者則不易區別。組織病理學檢查可確診。手術可改善症狀及明確診斷。（3）眼瞼慢性炎症：過敏性炎症、某些自身免疫疾病，發作時呈一種“腫眼泡”樣外觀。此種病例可試用抗生素加皮質激素治療。如用藥後症狀減輕，停藥又反覆者可以明確診斷，在雙重瞼術中取組織送檢，以求確診，為今後治療提供依據。（4）Ascher綜合徵，除眼瞼鬆弛外，還合併上唇黏膜的腫脹、肥厚和甲狀腺腫大。另外，老年人發生眼瞼鬆弛是一種退行性變，一般發生在50歲以後 ，與本病不同。

眼瞼鬆弛綜合徵一般保守治療無效，針對病情及發病機制，手術治療多能收到良好的預期效果。眼瞼鬆弛症的臨牀病程經歷三期，反覆水腫期、繼續性張力減弱期和併發症期。後期眼瞼組織結構受到破壞，會出現淚腺脱垂、上瞼下垂和瞼裂橫徑縮短等併發症，需進行手術治療。目前多數學者認為手術應避開反覆水腫期，建議在停止發作並維持靜止1a以上進行手術 。手術方式多采用上瞼成形術，既解除眼瞼鬆弛下垂，又形成對稱的雙重瞼，取得美容和回覆功能的雙重效果。其中肥厚型以切除脱垂脂肪、加固眶隔為主，注意術中勿過度切除脂肪，因該病後期可能有脂肪萎縮；萎縮型以切除多餘皮膚為主，國外有移植真皮下脂肪以矯正凹陷的眼瞼的報道。雙重瞼縫線固定瞼板組織時一定要注意高出皮膚切口2～3mm，以使睫毛上翹增加美感，同時在固定瞼板組織的褥式縫合不宜過寬，以免結紮後形成局部皺褶。

淚腺脱垂可與眼瞼鬆弛同時矯正。對於眶部淚腺脱垂，用5?0尼龍編織線全層穿過淚腺前緣，將其懸吊固定於眶骨淚腺窩骨膜上。對於瞼部淚腺脱垂，於提上瞼肌與瞼板附着處顳側縱形剪開提上瞼肌腱膜，分離暴露脱垂淚腺，用尼龍編織線平行於淚腺導管“U”型縫合固定於眶骨淚腺窩骨膜上，用5?0可吸收線縫合提上瞼肌腱膜。縫合淚腺時，儘量貼近淚腺的後下緣，目的是將脱垂的淚腺完全脱起而徹底復位。這樣既不會切割腺體損傷淚腺導管，又確保淚腺充分復位，減輕對眶隔的壓力，聯合眶隔加固可防止術後復發。

上瞼下垂多為輕中度，提上瞼肌肌力良好，由提上瞼肌腱膜與瞼板附着處變薄或分離引起。術中可在原切口暴露提上瞼肌腱膜，若發現提上瞼肌腱膜分離，用3?0絲線將腱膜褥式縫合固定於瞼板中上1/3交界處。若腱膜無分離，採用提上瞼肌腱膜摺疊術或縮短術矯正。 ^[1] 

瞼裂橫徑縮短由外眥韌帶回退引起，瞼裂橫徑縮短的同時會出現外眥圓鈍畸形。研究發現，韌帶鬆弛通常發生在眼瞼組織與韌帶連接處，而骨膜處保持完整，因此術中分離暴露外眥韌帶，在眼瞼連接處將其復位或縮短即可矯正。手術入路是在原切口外眥部皮下分離，暴露外眥韌帶，用5?0尼龍編織線縫合固定於外側眶緣，縮短加固外眥韌帶，使瞼裂橫徑與對側基本對稱。

眼瞼鬆弛綜合徵雖然是一種少見疾病，但該病具有一系列特徵性的臨牀表現，隨着對其發病機制和臨牀分期的瞭解，正確合理處理該病可以取得滿意療效。