病案信息管理

主要內容分為十章：第一章病案總論，介紹了病案及病案信息管理的概念、發展歷史、作用及任務；第二章病案的組織管理，介紹了病案管理委員會的組成與職責、病案科的人員編制與結構；第三章病案的技術管理，介紹了病案的建立、收集、整理、歸檔、供應以及病案的保存與銷燬；第四章病案的質量管理，介紹了病案質量管理程序、病案書寫規範與要求、病案的評級標準和評級方法；第五章隨診工作管理，介紹了醫院隨診工作的方式、方法以及注意問題；第六章病案統計管理，介紹了病案統計工作的作用、特點、程序及病案統計指標；第七章國際疾病分類概況，介紹了ICD的沿革、國際疾病分類的相關概念、ICD-10的編排結構及基本操作方法；第八章ICD-10各章編碼細則，詳細介紹了ICD-10的二十一個章的編碼難點與重點並對其進行了解析；第九章現代技術在病案管理中的應用，介紹了病案信息管理中的縮微技術、條形碼技術、光盤存儲技術以及電子病案；第十章病案管理與法律法規，介紹了與病案有關的條例及法規以及病案在使用過程中的法律問題

第一章 緒論

第一節 病案

一、病案的定義

二、病案的起源與發展

三、病案的屬性

四、病案的作用

五、病案的種類

第二節 病案信息管理

一、病案信息管理概述

二、病案信息管理發展史

三、病案信息管理的內容

四、病案信息管理的發展趨勢

思考題

第二章 病案管理組織

第一節 病案管理委員會

一、病案管理委員會的組成

二、病案管理委員會的職責

第二節 病案科室

一、病案科室的設置

二、病案科室的功能

三、病案科室人員的配備

四、病案科室各崗位的職責

五、病案科室的基礎設施建設

六、病案科室的標準化建設

七、病案科室的現代化建設

第三節 目標管理在病案管理中的應用

一、目標管理

二、目標管理的過程

三、目標管理的意義

四、目標管理的障礙

五、目標管理應用於病案管理的注意事項

第四節 病案組織的改革與發展

思考題

第三章 病案技術管理

第一節 病案的建立與形成

一、病案的建立過程

二、病案的形成特點

第二節 病案的收集與整理

一、病案的收集

二、病案的整理

第三節 病案的歸檔、供應與示蹤

一、病案的歸檔系統

二、病案的供應系統

三、病案的示蹤系統

第四節 病案的保存與銷燬

一、病案保存系統

二、病案的銷燬

思考題

第四章 病案的質量管理

第一節 概述

一、病案質量

二、病案質量管理的必要性

三、影響病案質量管理的因素

四、病案質量監控系統

五、病案質量管理程序

第二節 病案書寫規範與要求

一、門診病案

二、住院病案

三、再次住院病案

四、病程記錄

五、交（接）班記錄

六、會診記錄

七、轉科記錄和接收記錄

八、術前小結

九、術前討論記錄

十、手術記錄

十一、麻醉記錄

十二、出院記錄

十三、死亡記錄

十四、死亡討論記錄

第三節 病案質量監控

一、病案內容質量監控

二、病案管理質量監控

三、病案評級標準和評級方法

思考題

第五章 隨診工作管理

第一節概述

一、隨診

二、隨診管理

三、隨診的目的-

第二節隨診工作的種類

一、保健性隨診

二、預防性隨診

三、診斷性隨診

四、觀察療效性隨診

第三節 隨診工作方法

一、常規隨診

二、專題隨診

第四節隨診的方式

一、門診隨診

二、發信隨診

三、家訪隨診

四、委託當地機構或醫療組織代隨診

五、電話、電子郵件隨診

第五節 隨診的組織工作

一、醫院的責任

二、臨牀的責任

三、對病案人員的要求

四、隨診工作職責及要求

第六節 隨診信息統計

一、隨診工作統計

二、隨診資料應用案例

思考題

第六章 病案統計工作

第一節 病案統計概述

一、統計學和病案統計的概念

二、病案統計與醫院管理統計

三、病案統計與臨牀病例科研統計

四、病案統計的作用

第二節 病案統計的特點

一、病案統計信息的多元性

二、病案統計工作的服務性

三、病案統計資料的連續性

第三節 病案統計工作的程序

一、蒐集資料

二、整理資料

三、分析資料

四、統計資料的應用

第四節 病案統計指標

一、醫院常用統計名詞

二、醫院常用統計指標

三、複合統計指標體系

四、醫院統計指標與指標體系的發展趨勢

思考題

第七章 國際疾病分類概況

第一節國際疾病分類發展簡史

一、早期的發展

二、國際死亡原因列表

第二節世界衞生組織疾病分類合作中心

一、疾病分類合作中心的分佈

二、我國疾病分類合作中心

第三節 國際疾病分類的相關概念

一、疾病命名

二、疾病分類

三、疾病分類“家族”

四、疾病分類軸心

第四節 ICD-10簡介

一、ICD-10的編排結構

二、ICD-10中的專用術語

三、ICD-10中的符號與縮略語

四、ICD-10的基本操作方法

五、編碼總規則

思考題

第八章 ICD-10各章編碼規則

第一節 某些傳染病和寄生蟲病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第二節 腫瘤

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第三節 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第四節 內分泌、營養和代謝疾病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第五節精神和行為障礙

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第六節 神經系統疾病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第七節 眼和附器疾病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第八節耳和乳突疾病

一、基本結構

二、編碼規則

編碼練習

第九節循環系統疾病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第十節 呼吸系統疾病

一、基本結構

二、編碼規則

編碼練習

第十一節 消化系統疾病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第十二節 皮膚和皮下組織疾病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第十三節 肌肉骨骼系統和結締組織疾病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第十四節 泌尿生殖系統疾病

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第十五節 妊娠、分娩和產褥期

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第十六節 起源於圍生期的某些情況

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第十七節先天性畸形、變形和染色體異常

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第十八節 症狀、體徵和臨牀與實驗室異常所見，不可歸類在他處者

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第十九節 損傷、中毒和外因的某些其他後果

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第二十節 疾病和死亡的外因

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第二十一節 影響健康狀態和與保健機構接觸的因素

一、基本結構

二、説明

三、編碼規則

編碼練習

第九章 現代技術在病案管理中的應用

第一節計算機在病案管理中的應用

一、病案首頁信息管理系統

二、病人姓名索引信息

三、病案出入庫管理系統

四、影像病案網絡管理系統

第二節 縮微技術在病案管理中的應用

一、病案管理中的縮微技術

二、縮微系統的優缺點

第三節 條形碼技術在病案管理中的應用

一、基本概念

二、條形碼技術簡介

三、病案管理中的條形碼技術

四、條形碼技術的優點

五、使用條形碼技術的注意事項

第四節 光盤存儲技術在病案管理中的應用

一、光盤存儲設備的分類

二、光盤存儲病案的優點

三、光盤病案存儲系統

四、實現光盤全病案管理系統亟待解決的問題

第五節電子病案

一、電子病案的概念

二、電子病案的發展及應用

三、電子病案與紙質病案的比較

四、電子病案發展中的問題

五、全息電子病案

思考題

第十章 病案管理與法律法規

第一節 病案的所有權

一、病案歸醫療機構所有的基礎和根據

二、我國關於病案所有權的觀點

第二節 與病案相關的法規

一、病案的保管

二、病案的開放

三、病案的複印

四、病案的封存與啓封

五、病案的書寫與修改

六、病案的保存時間

第三節 病案與舉證責任倒置

一、醫療糾紛及舉證責任倒置

二、舉證責任倒置是保護弱者權益的需要

三、舉證責任倒置對醫患雙方的利與弊

四、加強規範管理，防範醫療糾紛

第四節 病案管理與個人隱私權

一、病案中的患者隱私內容

二、病案利用中的侵權行為

三、患者隱私的保護

四、病案利用中患者隱私權的保護

第五節 病案管理與醫療保障

一、社會醫療保險的概念

二、商業醫療保險的概念

三、保險投保人病案的管理

思考題

附表

附表1 門診病歷

附表2 住院病案首頁

附表3 非手術科室住院志

附表4 病程記錄

附表5 首次病程記錄

附表6 日常病程記錄

附表7 交（接）班記錄

附表8 會診記錄

附表9 轉出（或轉入）記錄

附表10 術前小結

附表11 術前討論記錄

附表12 手術記錄

附表13 麻醉記錄

附表14 出院記錄

附表15 死亡記錄

附表16 死亡病例討論記錄

附錄

附錄1 醫療機構病歷管理規定

附錄2 病歷書寫基本規範（試行）

附錄3 醫藥衞生檔案管理暫行辦法

參考文獻

^[2]