生育力

生育力又稱可育性、生殖力，是指伴侶雙方能夠生育活產嬰兒的生理能力 ^[1]  ，也即男性成為父親、女性成為母親的潛力。男性生育力是指男性產生精子以及精子受精的能力。女性生育力是指女性產生卵母細胞、卵細胞受精並孕育胎兒的能力 ^[2]  。

也有學者將生育力定義為“生育子女的生理能力或者是指再生產的潛力，這種再生產潛力往往是指生物學意義上的最大生育能力”，缺乏這種能力則為“無生育能力”或“不育” ^[7]  。

不孕不育是指男女雙方有生育意願，在無避孕措施且性交正常的情況下，一年內不能使女方妊娠或維持妊娠者，女性稱為不孕症，男性稱為不育症¹。

世界衞生組織（WorldHealthOrganization，WHO）的調查表明，2015年發展中國家不孕夫婦超過7200萬，約佔9%，其中約4000萬人尋求了治療。全球67%的生育專家指出，因懷孕困難有關的問題進行諮詢的婦女人數呈增加趨勢 ^[8]  。

在男性羣體中，不育男性的比例為2.5%～12%。非洲和中歐、東歐的不育率最高，北美、澳大利亞、中歐/東歐的男性不育率分別為4.5%～6%、9%和8%～12%。在英國，男子不育率為 10.1% ^[9]  。

2012年育齡女性的抽樣調查顯示，我國不孕不育患者已超過5000萬，其中西南地區不孕不育發生率高達20%，較70～80年代上升了近10倍。目前我國各地區育齡女性不孕症的發生率不等，不孕症的上升趨勢依然存在。我國精液質量各地區呈現不同程度下降趨勢，男性不育患者發病率較前也有所增加。且我國男性性功能障礙的發病率逐年增高，總患病率為26.1%，其中40歲以上人羣的患病率為40.2%。早泄的發病率為30%，並且逐漸趨向年輕化，這也與男性不育症發病率增加有一定關聯 ^[3]  。

近年來的生育年齡後延、環境污染、惡性疾病年輕化等因素，導致人類生育力正面臨前所未有的威脅 ^[3]  。世界衞生組織最初界定男性精液正常參考值時曾明確，超過20%的精子畸形即診斷為畸形精子症，然而在最新的界定標準中，診斷標準已變為超過96%。無論是男性或女性，生育力下降已成為世界範圍內的健康問題 ^[10]  。

世界衞生組織規定，若夫婦在一年以上的時間內保持規律的性交，且沒有采用任何避孕措施，由於男方因素造成女方無法自然受孕，則稱為男性不育症。至少15%的夫婦在1年內不能受孕而尋求藥物治療，不能受孕的夫婦中至少有50%存在男性精子異常的因素。

男性不育症的病因複雜，根據發病過程可以分為原發性不育症（伴侶雙方從未生育和受孕）和繼發性不育症（伴侶雙方曾有過生育或者受孕）。若是以睾丸為生殖軸心，可以分為睾丸前性、睾丸性和睾丸後性不育症。具體症狀有原發性生精功能障礙、梗阻性無精子症、精索靜脈曲張、性腺功能減退症、隱睾症、男性附屬性腺感染等 ^[4]  。

若夫婦在一年以上的時間內保持規律的性交，且沒有采用任何避孕措施，由於女方自身因素而無法自然受孕，稱為女性不孕症。女性不孕症可以根據孕史分為原發不孕症與繼發不孕症。原發不孕是指一對夫婦暴露於妊娠可能（希望妊娠、未避孕、正常性交）1年或者1年以上而未妊娠；繼發不孕指有過妊娠、暴露於妊娠可能1年或者1年以上未能再妊娠（哺乳期的閉經不計在內） ^[5]  。

生育力保護是指用手術、藥物或輔助生殖技術等對存在不孕或不育風險的成人或兒童提供幫助，保護其生殖內分泌功能，並獲得遺傳學後代。隨着全球生育力下降和生育年齡後延問題的凸顯，“生育力保護”已經成為世界範圍內生殖醫學專家研究的熱點問題 ^[3]  。

預防生育力下降是生育力保護的首要措施，糾正不良的生活方式，避免不良的生育行為是預防的關鍵。具體預防措施包括強身健體，養成良好的生活、工作習慣，戒煙、戒酒，忌熬夜，合理飲食，放鬆心情，避免經常接觸有毒、有害物質，潔身自愛，避免發生性傳播感染和反覆流產，選擇合適的生育時機。利用媒體廣泛宣傳生殖健康的重要性，進行全面性教育有利於幫助人們形成良好的生活方式，保護生育力 ^[2]  。

隨着新型化療藥的出現，放化療方案的改進及癌症早期診斷率的提高，兒童及年輕患者的生存率大幅提高，這使得大部分青春期和育齡期的癌症患者有望生育。因此，如何保護和保存這部分患者的生育力，如何選擇可在一定程度上降低對卵巢功能損傷的改良卵巢手術和藥物等，是目前面臨的重要課題 ^[2]  。

隨着輔助生殖技術的出現和發展，傳統的生育力概念受到挑戰，使原本屬於一種完全天然行為的生育過程可以被人為干預和調整，卵母細胞發育、精子發育、受精及早期胚胎髮育等過程可以脱離人體內環境和性交行為而實現，在受孕時間和空間範圍上有了一定的可變性和靈活性，為生育力的保存（如：精子和卵細胞冷凍、胚胎冷凍、卵巢組織冷凍）提供了技術支持。對一些要求推遲生育的健康人羣、不孕症患者、排卵及生精功能有下降風險的人羣、因疾病（如癌症等）需要推遲生育的人羣而言均是一種較好的“生殖保險”方法 ^[2]  。

男性生育力下降，除了醫源性因素，如腫瘤的放化療治療導致生精幹細胞的丟失外，還有一些流行病學和病理生理學的原因，如染色體Y微缺、克氏症和隱匿性無精子症等。對於男性生育力的保護，首先是預防生精細胞的損傷和減少。對於男性癌症患者，例如白血病、霍奇金淋巴瘤和睾丸癌等患者，面臨的主要是生殖細胞的丟失，因為精子的形成對於放療和化療非常敏感。因此，對於這部分病人，應儘量選擇對精子影響較低的治療方法，從而避免生殖細胞的損傷。精子冷凍和保存是男性生育力保護的主要策略 ^[3]  。

目前常用於女性生育力保護的方法有卵母細胞冷凍和胚胎冷凍，除此之外，還有卵巢組織冷凍、始基卵泡和竇前卵泡的體外培養、減少藥物對生殖細胞的毒性和生殖幹細胞分離等方法。冷凍卵母細胞和胚胎的冷凍技術較為成熟，已經常規應用於生殖醫學臨牀實踐，世界範圍內已有許多子代通過該技術獲得。卵巢組織冷凍技術針對青春期前女性，或癌症治療需要儘快實施，沒有足夠時間等待促排卵實踐的患者，或者是有促排卵禁忌和青春期前的患者。

對於生育年齡後延的健康女性，可以選擇卵母細胞冷凍和卵巢組織皮質冷凍。隨着年齡的增加，卵母細胞的質量和數量均相應下降，卵母細胞非整倍體風險增加，線粒體功能障礙，生育功能喪失。與慢冷凍相比，玻璃化冷凍可以改善卵巢卵泡和間質結構的保護作用，增加卵泡存活率，從而改善移植後組織的功能。雖然近年來卵巢移植取得較大進展，但成功率仍然很低。迄今為止，世界各國卵巢組織冷凍移植後出生的僅有60餘名健康嬰兒。影響卵巢組織移植後功能的因素有：缺血性損傷、冷凍方法的選擇、卵巢組織冷凍時病人年齡、凍前性腺毒性藥物的使用、移植卵巢組織的體積等因素 ^[3]  。

生育力是生殖權利及生殖健康的重要組成部分。我國一些相關的法律法規與政策文件中涉及到了與生育和生育力相關的內容。《關於加強生育全程基本醫療保健服務的若干意見》（2016）對加強生育全程服務、維護生殖健康角度進行規定，《中華人民共和國婦女權益保障法》（2018修正）特別規定了婦女的生育自由和生殖健康權利，《人類輔助生殖技術配置規劃指導原則》（2015）、《人類輔助生殖技術管理辦法》（2018）、《推進實施健康中國行動2020年工作計劃》（2020）對人類輔助生殖技術的實施進行了規定，為有生育力問題的公民提供了替代的生育方案。

（五）關口前移，加強生育前諮詢與服務。開展助產技術服務的醫療機構（以下簡稱助產機構）要積極設立生育服務諮詢室，為有生育需求的夫婦提供有針對性的綜合服務，做好孕前優生健康檢查，加強健康諮詢服務，規範提供生育力評估及科學備孕指導、妊娠風險提示等服務。幫助再生育夫婦終止長效避孕措施，向生育困難的夫婦規範提供中醫藥調理、藥物治療、婦產科常規手術、人類輔助生殖技術服務等不孕症綜合治療。

（六）系統整合，做好生育全程服務。在總結試點經驗基礎上，在全國推廣使用統一的母子健康手冊，整合孕前保健、孕期保健、住院分娩、兒童保健、兒童預防接種和計劃生育服務內容，為婦女兒童提供系統、規範的優生優育全程服務，打造　　（六）系統整合，做好生育全程服務。在總結試點經驗基礎上，在全國推廣使用統一的母子健康手冊，整合孕前保健、孕期保健、住院分娩、兒童保健、兒童預防接種和計劃生育服務內容，為婦女兒童提供系統、規範的優生優育全程服務，打造“一條龍”服務鏈。開展生育全程醫療保健服務，涵蓋婚前、孕前、孕產、產後、兒童等5個時期，主要包括婚前保健、孕前保健、早孕建冊、產前檢查、產前篩查與診斷、住院分娩、產後訪視、預防疾病母嬰傳播、新生兒疾病篩查、兒童健康管理、兒童營養改善、預防接種、計劃生育技術服務等13項服務。落實生育登記服務制度。做好流動孕產婦和兒童跨地區利用服務的接續 ^[11]  。

第五十一條婦女有按照國家有關規定生育子女的權利，也有不生育的自由。育齡夫妻雙方按照國家有關規定計劃生育，有關部門應當提供安全、有效的避孕藥具和技術，保障實施節育手術的婦女的健康和安全。國家實行婚前保健、孕產期保健制度，發展母嬰保健事業。各級人民政府應當採取措施，保障婦女享有計劃生育技術服務，提高婦女的生殖健康水平 ^[12]  。

《配置規劃》以省（區、市）為基本區域，以輔助生殖技術服務需求為依據，以促進輔助生殖技術規範有序應用為目的，合理利用區域內醫療衞生資源，建立健全規範的輔助生殖技術服務體系，促進生殖醫學事業健康發展。加強屬地化和行業管理，將所有開展輔助生殖技術的醫療機構（以下簡稱輔助生殖機構）全部納入《配置規劃》，統一規劃佈局，統一實施監管。

（一）整體效益原則。規劃應當充分發揮區域內現有醫療資源作用，新籌建開展的輔助生殖技術應當配置在三級綜合醫院、三級婦幼保健院或三級婦產醫院，同等條件下優先考慮廣泛開展青少年保健、具備不孕症綜合治療手段、應用中醫藥治療不孕不育的醫療機構。

（二）穩妥有序原則。輔助生殖技術配置應當從當地經濟社會發展和醫療供需實際出發，體現社會公益性，嚴禁商業化和產業化。規劃籌建的輔助生殖機構要分年度、有計劃審批，每年批准籌建的機構數量原則上不得超過規劃籌建總數的20%。

（三）分類指導原則。輔助生殖技術按夫精人工授精、供精人工授精、體外受精-胚胎移植、卵胞漿內單精子顯微注射，植入前胚胎遺傳學診斷技術，人類精子庫3個類別進行規劃。

（四）合理佈局原則。《配置規劃》要統籌考慮地域經濟發展、人口結構、交通等情況，優先考慮服務需求集中、交通便利、輻射面廣的地區。對於輔助生殖技術服務資源相對不足的地區，也要統籌規劃，實現合理佈局 ^[13]  。

第三條人類輔助生殖技術的應用應當在醫療機構中進行，以醫療為目的，並符合國家計劃生育政策、倫理原則和有關法律規定。

禁止以任何形式買賣配子、合子、胚胎。醫療機構和醫務人員不得實施任何形式的代孕技術 ^[14]  。

第十七條加強輔助生殖技術專項服務技術管理，完善輔助生殖技術質量控制體系 ^[15]  。

生育力是生殖領域的概念，在教育中往往會從生長髮育、生殖健康等角度進行呈現，我國各部委發佈的相關教育類文件中，《中小學公共安全教育指導綱要》（2007）要求學生形成維護生殖健康的責任感，《中小學健康教育指導綱要》（2008）、《義務教育體育與健康課程標準》（2011）、《中小學健康教育規範》（2011）和《中國青少年健康教育核心信息及釋義》（2018）要求學生了解人類的生殖過程、青春期發育特點、生殖保健常識等內容，這些都是全面性教育的重要內容。

聯合國發佈的《國際人口與發展會議行動綱領》（Programme of Action ofthe International Conference on Population and Development）（1994）從各國合作和共識角度強調了人們擁有生殖權利，生育力是生殖健康的一部分內容。具體內容如下：

生殖健康是指於生殖系統及其功能和過程所涉一切事宜上身體、精神和社會等方面的健康狀態，而不僅僅指沒有疾病或不虛弱。因此，生殖健康表示人們能夠有滿意而且安全的性生活，有生育能力，可以自由決定是否和何時生育及生育多少。最後所述的這一條件意指男女均有權獲知並能實際獲取他們所選定的安全，有效、負擔得起和可接受的計劃生育方法，以及他們所選定的、不違反法律的調節生育率方法，有權獲得適當的保健服務，使婦女能夠安全地懷孕和生育，向夫婦提供生育健康嬰兒的最佳機會。按照上述生殖健康的定義，生殖保健的定義是通過預防和解決生殖健康問題促進生殖健康和福祉的各種方法、技術和服務。還包括性健康，其目的是增進生活和個人關係，而不僅僅是與生殖和性傳播疾病有關的諮詢和保健 ^[21]  。

生育力是全面性教育的重要內容之一。在全面性教育中，對相關內容的學習同時涉及到知識要點、相關技能和態度觀念。在聯合國《國際性教育技術指導綱要》（修訂版）中，與“生育力”相關的學習目標主要出現在核心概念6“人體與發育”下的第2個主題“生殖”和核心概念8“性與生殖健康”下的第1個主題“懷孕與避孕”，分別從生殖過程和生殖健康的角度對生育力進行了講解，內容貫穿5～8歲、9～12歲、12～15歲、15～18歲以上四個年齡段，具體學習目標如下 ^[22]  ：

要點：精子和卵細胞結合並在子宮着牀是懷孕的開始

學習者將能夠：

►描述生殖的過程，特別強調懷孕過程需要一個精子和一個卵細胞結合並在子宮着牀（知識）；

要點：懷孕一般持續40周，在懷孕期間，女性的身體會經歷很多變化

學習者將能夠：

►描述女性在懷孕期間身體經歷的變化（知識）；

►表達自己對於女性懷孕期間的身體變化有何種感受（技能） ^[22]  。

要點：精子必須恰好和卵細胞結合並着牀才能導致懷孕

學習者將能夠：

►列舉生殖的必要步驟（知識）；

►瞭解在發生性交行為時，如果男性的陰莖在女性陰道內射精，就可能導致懷孕（知識）；

►回憶性交行為並不必然導致懷孕（知識）。

要點：女性月經週期分為多個階段，其中包括最容易受孕的排卵期

學習者將能夠：

►解釋月經週期，包括月經週期中最容易受孕的階段（知識）；

►瞭解激素的變化會調節月經週期，影響容易受孕的時期（知識）；

►認同月經週期的規律（態度）；

►反思自己對月經的感受（技能）。

要點：懷孕會伴隨常見跡象，應在女性月經停止或出現延遲情況時，立刻通過科學方法驗孕以便確認是否懷孕

學習者將能夠：

►描述懷孕的跡象，以及胎兒的發育階段（知識）；

►認同促進健康懷孕和分娩的措施（態度）；

►描述不同的驗孕方法（知識） ^[22]  。

要點：生殖功能與性感覺之間存在差異，而且會隨着時間產生變化

學習者將能夠：

►瞭解懷孕是可以計劃和預防的（知識）；

►理解生殖功能和性感覺之間的差異（知識）；

►認同男性和女性的性與生殖功能和性慾望在一生中會發生變化（態度）；

►對未來如何預防意外懷孕做出計劃（技能） ^[22]  。

要點：並非所有人都有生育能力，想要懷孕的人可以嘗試用一些方法來解決不孕不育的問題

學習者將能夠：

►列舉沒有生育能力但希望懷孕的人可以有哪些選擇（知識）；

►認識到不孕不育問題的解決有可選方案（態度）；

►對有生育需求但面臨不孕不育問題的人能夠表達共情（技能） ^[22]  。

要點：懷孕是一個自然的、且可以被計劃的生理過程

學習者將能夠：

►瞭解受孕始於精子和卵細胞結合並在子宮着牀（知識）；

►解釋懷孕和生殖都是自然的生理過程，並且人能夠計劃自己的懷孕時間（知識）；

►解釋所有孩子都應該被需要並且得到照顧和愛（態度）；

►認識到並非所有夫妻都有孩子（知識）

要點：一些做法會促進或威脅到健康的懷孕過程

學習者將能夠：

►評估哪些產前行為會促進或威脅健康的懷孕過程（知識）；

►認識到確保懷孕過程的健康不僅僅是母親的責任（態度）；

►制定計劃支持健康懷孕過程（技能）；

►展示如何獲得產前服務（技能） ^[22]  。

騎行是一種有氧、無氧運動相結合的運動方式，對全身血管功能、心肺功能、肌肉骨骼系統、代謝系統都有好處。不過，也有人提出騎車時間過久，可能會傷害男性的前列腺，同時對女性的泌尿系統也不友好。

北京大學第三醫院泌尿外科副主任、生殖醫學科副主任洪鍇表示，騎自行車是一項很好的運動項目，但過長時間或過長距離的騎行，比如連續騎行幾個小時，自行車車座，尤其是比較窄小和質地偏硬的車座對男性的會陰部形成壓迫，造成臨近部位如前列腺部、尿道的擠壓充血，之後可能會出現會陰部痠麻、排尿稍費力的情況。但一般均為短暫不適，也無需特殊處理，很快就可以自行恢復。

洪鍇介紹，並沒有明確證據説騎行甚至長時間騎行會引起男性不育，把騎車作為通勤或者運動的男性朋友沒有必要過分擔心 ^[23]  。