犬咬傷

犬的上下頜牙齒咬合所致的損傷。常發生假單胞菌、葡萄球菌、鏈球菌及巴氏桿菌等感染，但最致命的是狂犬病毒感染，病死率極高，接近100%。 ^[1] 

《手外科學名詞》第一版。 ^[1] 

全世界每年有近億人次被犬咬傷。我國是世界上犬隻數量最多的國家，2012年就達到1.3億隻，每年咬傷人數超過1200萬。犬咬傷是狂犬病病毒最主要的傳播方式，狂犬病的病死率幾乎是100%。從世界範圍看，每年因狂犬病死亡人數約5.9萬人，99%的人狂犬病病例是由犬隻傳播的，小部分是通過野生動物傳播（如狐狸、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或貓鼬等）。雖然近年來我國人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界衞生組織認定的狂犬病高風險國家之一，犬咬傷不僅可以導致複雜、嚴重的傷口和併發症，還可以導致機體組織、器官損毀、身體殘疾甚至死亡。近幾年狂犬病一直居我國37種法定報告傳染病死亡數前列，對我國人民羣眾的身心健康和社會安定造成了危害。 ^[2] 

犬咬後生命體徵評估。犬咬傷軟組織損傷嚴重、合併症多，傷情複雜，嚴重者可危及生命。對危及生命的患者，首先要穩定生命體徵，關鍵在於維持氣道通暢、給予呼吸支持、穩定血流動力學，控制出血。

氣道管理。根據患者情況選擇合適的氣道管理方式，如立即清除口腔及氣道分泌物或異物，採取手法開放氣道、呼吸球囊或氣管插管保證氣道通暢，緊急情況下可採用環甲膜穿刺通氣，必要時行氣管切開通氣支持。

呼吸支持。如果在開放氣道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸頻率小於10次/分或大於30次/分，或仍有明顯的呼吸困難，應及時採用呼吸支持，並給予氧氣吸入。

循環支持。對於血流動力學不穩定的患者，應立即開通靜脈通路，首選的擴容液為平衡液，必要時使用相關血製品。如果擴容效果不佳，可選用血管活性藥物。

出血控制。對於活動性外出血，首選直接壓迫止血，如果壓迫止血無效，對於四肢的出血，建議使用止血帶進行止血。

鎮痛鎮靜：根據咬傷部位，結合疼痛分級評估，給予適當鎮痛治療，對於出現譫妄躁動，以及因可疑診斷破傷風而出現肌肉強直性收縮等情況，可行鎮靜治療。 ^[2] 

犬咬傷可導致多種組織損傷，如：劃傷、穿刺傷、撕裂傷等。大型犬的咬合可產生強大力量並伴有撕扯，可導致嚴重損傷。致死性的損傷通常發生在幼兒的頭部和頸部，或見於幼兒重要器官的直接貫穿傷。當大齡兒童或成人被犬咬傷時，四肢（尤其是優勢手）是最易受傷的部位。

咬傷傷口感染的臨牀表現包括髮熱、紅腫、壓痛、膿性分泌物和淋巴管炎，併發症包括皮下膿腫、掌深間隙感染、骨髓炎、化膿性關節炎和菌血症。感染的全身體徵包括髮熱和淋巴結腫大等。局部蜂窩織炎可亞急性發作，損傷後24～72小時開始出現；不到20%的患者會發生全身性感染，但可能累及骨、關節、血液和腦膜。咬傷後治療延遲是導致犬咬傷後感染髮生率高的重要因素之一。受傷後超過24小時才就診的患者很可能已經出現感染，並且就診的原因往往是因為感染性症狀或體徵。 ^[2] 

對於有感染的咬傷傷口和全身性感染體徵的患者，需要在抗生素治療前進行需氧和厭氧血培養。發生了蜂窩織炎、關節感染、骨髓炎或膿毒症的患者，全血白細胞計數、C反應蛋白和紅細胞沉降率可能增高，但這些指標正常不能排除上述感染。

傷口分泌物培養。因傷口培養結果可能與感染髮生無關，臨牀未發生感染的咬傷傷口不需要進行傷口分泌物培養。

影像學檢查。超聲檢查可有助於識別感染傷口的膿腫形成以及定位傷口內的異物。關節附近的深部咬傷有必要行X線平片和（或）計算機斷層（Computed tomography，CT）掃描檢查，以評估骨或關節破壞以及異物（如嵌入的牙齒）證據。對於明顯感染的傷口，需要影像學檢查判斷骨和軟組織損傷及骨髓炎相關的改變。頭部的犬咬傷偶爾會穿透顱骨，也可導致凹陷性顱骨骨折、局部感染和（或）腦膿腫。因此，對於深及頭皮的犬咬傷（包括刺傷）患者，需要進行頭部CT和（或）MRI檢查，尤其是對於2歲以內的嬰兒。CT掃描顯示顱骨骨折、刺穿顱骨外板、顱內積氣則表明穿透傷的存在。

犬咬傷傷口可見於全身各個部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最常見，咬傷位於四肢約佔54%～85%（其中手部為18%～68%），其次為頭頸部約佔15%～27%。兒童以頭、面、頸部最常見，4歲以下者約2/3位於頭、面、頸部，年齡越小，頭、面、頸部和會陰部咬傷的比例越高。犬的咬合力根據犬隻大小和品種而不同，約為310KPa至31790KPa（相當於3.162Kg/cm²～324.258Kg/cm²），由於犬強大的咬合力和撕扯力，所致的嚴重咬傷軟組織損傷嚴重，傷情複雜。即便表面看起來並不引人注目的穿刺傷，也可能併發重要的神經、血管、肌腱、韌帶甚至是骨骼損傷。因此，所有的犬咬傷創口均需進行仔細的探查，避免遺漏嚴重的合併損傷。 ^[2] 

犬咬傷傷口屬污染傷口，感染破傷風幾率較高，應根據《非新生兒破傷風診療規範（2019年版）》中附件1《外傷後破傷風疫苗和被動免疫製劑使用指南》進行破傷風預防。 ^[2] 

犬咬傷是狂犬病發生的主要途徑，可能感染髮病，應根據現行的狂犬病暴露預防處置的規範、指南進行狂犬病預防。 ^[2] 

對於有活動性出血的傷口應給予直接壓迫止血，並應在傷口遠端區域進行神經血管評估。深至重要結構的傷口應作為嚴重穿透傷處理。傷口的處理不僅有利於重要解剖結構及功能恢復，同時是預防傷口感染，預防破傷風、狂犬病的重要措施，臨牀必須給與傷口處置足夠的重視，避免不必要的併發症的出現。

傷口沖洗和清洗。用肥皂水（或其他弱鹼性清洗劑）和一定壓力的流動清水交替清洗所有咬傷處約15分鐘，然後用無菌紗布或脱脂棉將傷口處殘留液吸盡，若清洗時疼痛劇烈，可給予局部麻醉，如條件允許，可以使用專業的清洗設備對傷口內部進行沖洗，以確保達到有效沖洗，最後用生理鹽水沖洗傷口，避免在傷口處殘留肥皂水或其他清洗劑。有證據表明，即使在沒有使用狂犬病被動免疫製劑的情況下，通過有效的傷口清洗加立即接種狂犬病疫苗並完成暴露後預防程序，99%以上的患者可以存活。

消毒處理。徹底沖洗後用稀碘伏或其他具有滅活病毒能力的醫用製劑塗擦或清洗傷口內部，可以滅活傷口局部殘存的狂犬病病毒。

清創及擴創。犬咬傷傷口尤其撕裂傷清創去除壞死組織，必要時行擴創術，穿刺傷傷口可以進行必要擴創確保清創效果。

傷口閉合的方法因咬傷類型不同而在一定程度上有差異，劃傷及簡單穿刺傷不需要I期閉合。單純撕裂傷傷口，臨牀醫生可採取I期傷口閉合。如果美觀需要時，如面部撕裂傷，臨牀醫生也可以對這類傷口選擇I期修復。給予恰當的傷口處理對於接受I期傷口閉合患者的預後和降低感染風險極為重要。縫合咬傷傷口時，需要進行充分的沖洗、清創，避免深部縫合（如果可能），預防性抗生素治療以及密切隨訪。

延遲閉合。6小時以上的傷口、易感染患者（如免疫受損、無脾或脾功能障礙、靜脈淤滯、成人糖尿病）的傷口不建議進行I期傷口閉合。早期治療中進行傷口清潔和失活組織清創，將咬傷傷口開放引流，定時更換敷料，至受傷72小時以後可視傷口情況行延遲閉合。 ^[2] 

對於以下高危傷口，建議預防性應用抗生素。如深部刺傷；擠壓傷相關的中度到重度傷口；在有靜脈和（或）淋巴受損區域的傷口；手部、生殖器、面部、靠近骨或關節（尤其是手和人工關節）等部位需要閉合的傷口；發生在缺乏抵抗力的宿主的咬傷（如免疫功能受損、無脾或脾功能障礙及成人糖尿病患者）。

臨牀醫生應密切觀察傷口情況，早期識別感染徵像，並注意可能的病原體。如果咬傷傷口疑似被感染，應採取以下措施：在應用抗生素前，取傷口分泌物和血液做需氧及厭氧菌培養；如果已經形成膿腫或懷疑存在骨、關節或其他重要深部結構的感染，可能需進行手術探查和清創術，引流物應送需氧及厭氧菌培養；對接受了口服抗生素治療療效不佳，有全身感染症狀或感染有進展的患者應根據藥物敏感試驗結果更換敏感抗生素或更改為靜脈給藥。 ^[2] 

對於犬咬傷患者及其家屬，部分患者會出現恐懼、害怕犬類；家屬出現自責、擔心傷口癒合不良等心理問題，甚至出現創傷後應激障礙綜合徵（Post-traumatic stress disorder，PTSD），對於PTSD的患兒如果沒有給予積極恰當的干預，可能會導致大腦發育障礙、生物行為或社會行為異常。據報道犬咬傷患者中50%出現至少1個月的PTSD症狀。

狂犬病恐怖症，又稱為癔症性假性狂犬病是一種對狂犬病過分恐懼的心理疾病，通常伴有強迫症、恐懼症。輕者害怕接觸動物，怕被傷到，甚至看到動物就聯想到狂犬病、聯想到自身是否已被傳染，重者即使接種疫苗，也不能消除自身的不安和恐懼，給傷者身心健康帶來嚴重危害，根本原因是對狂犬病的認識不足，必要時心理干預治療。 ^[2]