漿細胞白血病

臨牀上漿細胞白血病分為原發性漿細胞白血病（primary plasma cell leukemia, PPCL）和繼發性漿細胞白血病（secondary plasma cell leukemia, SPCL），大約60%-70%為原發性漿細胞白血病。原發性漿細胞白血病（PPCL）屬白血病獨立類型，臨牀表現與急性白血病相似。繼發性漿細胞白血病大多數繼發於多發性骨髓瘤（MM），臨牀病理與MM基本相似，為MM的一種終末期表現。發病佔MM的1.6%～2%，國內報道佔MM的8%，也有少數繼發於巨球蛋白血癥、淋巴瘤、慢性白血病和澱粉樣變。 ^[1] 

病因不詳，繼發性PCL多是MM的終末期。

與多發性骨髓瘤相比，PCL漿細胞多表達CD20(50%vs17%),多不表達CD56,而MM細胞多表達C56,CD56是個預後較差的指標。繼發性PCL多表達CD28，CD28與高增殖率和疾病進展有關。應用Fish技術在80%以上的PCL患者中可檢測到13q缺失和13號染色體單體。大約80%的患者存在16號染色體缺失。另外，PCL患者也往往存在2q和6p缺失。PRAD1/CyclinD1在控制細胞週期中起重要作用，也存在於PCL漿細胞中。 ^[2] 

繼發於MM的SPCL臨牀病理與MM基本相似，為MM的一種終末期表現，表現為外周血漿細胞明顯增多，且有骨髓和髓外器官的廣泛浸潤。PPCL的臨牀特徵如下：①發病年齡輕，最小為9個月，中數為45.2歲，<40歲佔34.1%，而MM發病年齡較大，中數為53歲；②起病急，症狀明顯，大多數在2個月內確診，很少超過半年；③常有高熱、出血、肝、脾、淋巴結腫大及胸骨壓痛等症狀，與急性白血病相似；常有多臟器浸潤，肝脾腫大比MM多見；④貧血及血小板減少，外周血白細胞明顯增高，PPCL的骨髓增生顯著活躍，漿細胞系統明顯增生，均較MM顯著，畸形漿細胞也明顯增多；而骨骼損害相對較輕。 ^[3] 

是漿細胞惡性增殖性疾病。國內診斷標準

（1）臨牀上呈現白血病的臨牀表現或MM的表現。

（2）外周血白細胞分類中漿細胞大於20%或絕對值≥2.0×109/L。

（3）骨髓象漿細胞明顯增生，原始與幼稚漿細胞明顯增多，伴形態異常。

PCL應與多發性骨髓瘤，淋巴瘤，反應性漿細胞增多症等疾病鑑別。

PCL目前總體治療效果不滿意，治療困難，療效差，預後差，生存期短，中數生存期為2-7個月。PPCL目前還沒有很好的治療選擇，尚無標準治療方案或最佳化療方案。治療原則上以往多采用治療MM的方案，曾用COAP、CCOP、VCP、CP、CONP及MP方案，部分患者可緩解。Dimopoulos M.A等的臨牀調查發現PCL總的治療反應率為37%。在最初治療的10天內如果不能使血中漿細胞下降50%則預示着最終對治療沒有反應。PPCL患者生存期短主要是由於部分患者在治療的頭2個月死於併發症（22%）。陳少華等使用改良的VCMP方案治療PCL9例，具體方案如下：長春新鹼2mg加生理鹽水40ml靜脈注射（第1天）；馬法蘭6mg/d，分3次口服（第2-11天，共用10天，部分病人服用至第13天）；環磷酰胺0.4g加生理鹽水40ml靜脈注射（第2、4、6、8天，共用4次。部分病人用至第10天，共用5次）；強的松40-90mg/d，分3次口服（第2-11天，共用10天）。結果完全緩解6例，達完全緩解的療程數2-3療程；部分緩解1例；未緩解1例；死亡1例。平均生存時間2.2年。存活4年1例，存活11年1例。是目前國內報道的PCL療效較好的病例.

化療中漿細胞容易出現多藥耐藥及再生耐藥，是PCL復發、難治及預後差的主要原因。應用含蒽環類藥物的聯合化療方案，用去甲氧基柔紅黴素（IDA）替代柔紅黴素治療，可以克服耐藥現象，增加療效。

MM是惡性B淋巴細胞的增殖性疾病，考慮到MM和PCL在發病上有密切的聯繫，Gemmel C等嘗試對1例PCL患者在採用大劑量化療和自體幹細胞移植後聯合使用抗-CD20抗體(Rituximab)進行鞏固治療。Rituximab（375mg/m2）使用4周。結果顯示Rituximab完全清除了外周血和骨髓中的CD20+細胞。治療後40天的外周血和骨髓中的漿細胞與70天的外周血中的漿細胞相比沒有變化（外周血0.037%，骨髓0.026%）。治療後90天外周血漿細胞升高到0.066%。在120天患者復發，外周血中有0.65%的CD38++/CD138+/CD20-漿細胞，但沒有CD20+B細胞。結果提示患者的疾病進展並不是CD20+ 單克隆B細胞的增殖引起的。

近年來，有報道採用大劑量化療後行自體造血幹細胞移植治療PPCL有效。Hovenga 等報道3例PPCL患者先接受各種聯合化療，包括VAD、大劑量環磷酰胺、EDAP（依託泊甙、順鉑、地塞米松、阿糖胞苷），然後在應用大劑量馬法蘭後行自體外周血幹細胞移植。所有患者在移植後均獲CR，1名患者在移植後3個月復發，其它患者分別持續緩解14-26個月。

總之，單用烷基化物加潑尼松的治療方案不適用於PPCL患者。聯合使用VAD、環磷酰胺、依託泊甙，或交替使用長春新鹼、環磷酰胺、馬法蘭、潑尼松/長春新鹼、亞硝(基)脲氮芥、阿黴素、潑尼松（VCMP/VBAP）的化療方案可能是最初較好的治療選擇。隨着硼替佐米和來那度胺等新藥的出現，為漿細胞白血病的治療提供了新的選擇和嘗試。 ^[4-6] 

對於原發性漿細胞白血病患者預後因素的研究指出，影響預後的因素有二：一是對化療的反應，若化療有效，則生存期較長，若無反應，則存活期很短；二是染色體核型，原發性漿細胞白血病和多發性骨髓瘤相似，均有多種染色體異常和癌基因突變，其中亞二倍體核型和13號染色體單體或13q-與預後不良有較為密切的關係。