海因裏希法則

海因裏希法則最早在1931年由海因裏希在他的《工業事故預防：科學方法》一書中提出，當時海因裏希擔任康涅狄格州哈特福德旅行者保險公司工程和檢查部門的助理主管，他統計了保險公司檔案中的75000多份事故報告以及各個行業場所的記錄。基於這些數據，海因裏希推斷出在一個由330起同類事故和涉及同一人的單位組中，300件不會產生人員傷害，29件會造成人員輕傷，1件會導致重傷或死亡，他也得出結論：減少輕微事故的數量，重大事故的數量也會隨之下降。 ^[3] 

1969年，北美保險公司的Frank E.Bird領導研究了來自21個行業的297家參與公司的1753498起事故。作為這項研究的結果，他給出更新的事故三角，即致命事故，事故，傷害和小事故之間的比率為 1:10:30:600，以及經常被引用的説法，“這一比例中的1-10-30-600關係清楚地表明，在有如此多重大機會為更有效地控制事故總損失提供更大基礎的情況下，將主要精力集中在導致嚴重或致殘傷害的相對較少的事件上是多麼愚蠢。” ^[4] 

對於不同的生產過程，不同類型的事故，上述比例關係不一定完全相同，但這個統計規律説明了在進行同一項活動中，無數次意外事件，必然導致重大傷亡事故的發生。要防止重大事故的發生必須減少和消除無傷害事故，要重視事故的苗頭和未遂事故，否則終會釀成大禍。

例如，某機械師企圖用手把皮帶掛到正在旋的皮帶輪上，因未使用撥皮帶的杆，且站在搖晃的梯板上，又穿了一件寬大長袖的工作服，結果被皮帶輪絞入碾死。事故調查結果表明，他這種上皮帶的方法使用已有數年之久。查閲四年病志(急救上藥記錄)，發現他有33次手臂擦傷後治療處理記錄，他手下工人均佩服他手段高明，結果還是導致死亡。這一事例説明，重傷和死亡事故雖有偶然性，但是不安全因素或動作在事故發生之前已暴露過許多次，如果在事故發生之前，抓住時機，及時消除不安全因素，許多重大傷亡事故是完全可以避免的。

海因裏希提出了事故因果連鎖論，用以闡明導致傷亡事故的各種原因及與事故間的關係。該理論認為，傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，儘管傷害可能在某瞬間突然發生，卻是一系列事件相繼發生的結果。

海因裏希把工業傷害事故的發生、發展過程描述為具有一定因果關係的事件的連鎖發生過程，即：

(1) 人員傷亡的發生是事故的結果。

(2) 事故的發生是由於：①人的不安全行為；②物的不安全狀態。

(3) 人的不安全行為或物的不安全狀態是由於人的缺點造成的。

(4) 人的缺點是由於不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。 ^[1] 

海因裏希的工業安全理論是這一時期的代表性理論。海因裏希認為，人的不安全行為、物的不安全狀態是事故的直接原因，企業事故預防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態。海因裏希的研究説明大多數的工業傷害事故都是由於工人的不安全行為引起的。即使一些工業傷害事故是由於物的不安全狀態引起的，則物的不安全狀態的產生也是由於工人的缺點、錯誤造成的。因而，海因裏希理論也和事故頻發傾向論一樣，把工業事故的責任歸因於工人。從這種認識出發，海因裏希進一步追究事故發生的根本原因，認為人的缺點來源於遺傳因素和人員成長的社會環境。隨後幾十年間，海因裏希法則被廣泛應用於工業健康和安全項目，並被描述為健康和安全哲學的基石。 ^[4] 

海因裏希最初提出的事故因果連鎖過程包括如下5個因素。

遺傳因素及環境是造成人的性格上缺點的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執等不良性格；社會環境可能妨礙教育、助長性格上的缺點發展。

人的缺點是使人產生不安全行為或造成機械、物質不安全狀態的原因，它包括魯莽、固執、過激、神經質、輕率等性格上的先天缺點，以及缺乏安全生產知識和技能等後天缺點。

所謂人的不安全行為或物的不安全狀態是指那些曾經引起過事故，或可能引起事故的人的行為，或機械、物質的狀態，它們是造成事故的直接原因。例如，在起重機的吊荷下停留、不發信號就啓動機器、工作時間打鬧或拆除安全防護裝置等都屬於人的不安全行為；沒有防護的傳動齒輪、裸露的帶電體、或照明不良等屬於物的不安全狀態。

事故是由於物體、物質、人或放射線的作用或反作用，使人員受到傷害或可能受到傷害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。墜落、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。

直接由於事故而產生的人身傷害。人們用多米諾骨牌來形象地描述這種事故因果連鎖關係，得到多米諾骨牌系列。在多米諾骨牌系列中，一顆骨牌被碰倒了，則將發生連鎖反應，其餘的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因裏希認為，企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物質的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程而避免事故的發生。 ^[2]