拔牙鉗

(1) 牙周病：牙周炎是拔牙的常見原因, 磨牙阻生容易在牙齦與牙冠之間儲存細菌與食物引起冠周炎, 為根治常需炎症消退後拔牙。

(2) 殘根、殘冠拔除：殘根是牙齒的牙冠大部分缺損導致的, 而殘冠是由於牙冠缺失僅剩牙齦。

(3) 折裂牙拔除：折裂牙中門牙發生折斷最為常見, 偶爾可因咬硬物而發生牙折斷。

(4) 滯留牙拔除：滯留牙是指恆牙已經萌出未能按時脱落的乳牙, 或者恆牙未萌出, 保留在恆牙列中的乳牙。滯留牙拔除呈上升趨勢:患者大多年齡輕, 個人認為這與患兒家長不重視, 食物添加劑, 食物加工更加精細等因素有關, 導致患兒的咀嚼機會減少, 乳牙不易脱落。

(1) 急性炎症。拔牙會使感染擴散, 情況惡化, 甚至危及生命;

(2) 高血壓、血液性疾病。拔牙出血多難以制止, 所以要慎重決定是否拔牙;

(3) 月經期。處在月經期的婦女凝血機能較差, 牙槽可能發生代償性出血, 一些根深蒂固的牙宜推遲拔除。 ^[1] 

根據鉗柄和鉗喙形狀和尺寸的差異，牙鉗主要分為以下幾種類型。

1. 上頜前牙鉗。上頜前牙鉗為直線型鉗柄、對稱型鉗喙牙鉗，是所有牙鉗中歷史最長、外形最簡單的牙鉗。如圖1所示。它適用於上頜中切牙至尖牙的拔除。使用中除唇舌向的搖力及合向牽引力外還可根據牙位適當採用扭力。

圖1上頜前牙鉗

2. 上頜前磨牙鉗。上頜前磨牙鉗為“s”型鉗柄、對稱型鉗喙的牙鉗，喙細長，喙上無齒，光滑，可方便的進入口腔內各個部位。如圖2所示。除用於拔除上頜雙尖牙外，在特殊情況下還可用於其他牙位。因而又被稱為“萬能牙鉗”。在拔除上頜前磨牙時因牙根解剖形態為扁根，故多用頰舌向的搖力及合向牽引力。在持鉗時，鉗柄彎曲部分的凹面應正對手心，鉗喙的凹面正對上方。鉗喙末端的形狀呈一個凹面，無突起。

圖2 上頜前磨牙鉗

3. 上頜磨牙鉗。主要用於上頜第一和第二磨牙的拔除。上頜磨牙鉗是唯一成對的牙鉗，共分為兩種，其一為喙上有尖者，常規稱為上頜磨牙鉗;其二為三叉鉗，這兩種牙鉗都可用於上頜磨牙的拔除。如圖3所示。分別左右的方法為：一右手握持牙鉗，鉗喙向上，此時單喙尖朝向病人的哪個方向即為哪一側的牙鉗。上頜磨牙鉗為上頜牙鉗中喙寬最大者，使用時應採用頰舌向的搖力及合向牽引力並注意是否正確夾持牙冠，否則易損傷鄰牙。

圖3 上頜磨牙鉗

4. 上頜第三磨牙牙鉗。主要用於上頜第三磨牙的拔除。這種牙鉗與上頜磨牙牙鉗形狀類似，但由於第三磨牙的位置靠後，牙鉗的長度較磨牙牙鉗略微增加。此外，牙鉗鉗喙形狀的設計與上頜磨牙鉗亦不盡相同，鉗喙的末端呈凹面，但平滑，無突起部分。因此，這種牙鉗不分左右，拔除兩側上頜第三磨牙時可以通用。如圖4所示。

圖4 上頜第三磨牙鉗

5. 上頜根尖鉗。上頜根尖鉗分為兩種，一種側面觀類似帶刺刀的步槍，被稱為刺槍式根尖鉗。另一種為側面觀呈“S”形的上頜根尖鉗。如圖5所示。其中最常用者為刺槍式鉗。上頜根尖鉗鉗喙尖、細，喙尖可咬合，多用於拔除殘根或斷根時深入牙槽窩以夾持斷根。常使用旋轉力及牽引力。

圖5 上頜根尖鉗

6. 下頜前牙鉗。下頜前牙鉗為鷹嘴式鉗，鉗喙與鉗柄幾乎成直角。如如6所示。喙尖較窄用於拔除下頜雙尖牙以前的牙齒，但因牽引方向與握持方向成90°角，使用中主要發力方式為右手腕部向上旋轉，這種力量大小不易掌握，因此當下前牙牙周膜撕裂時，阻力突然減小，如右手用力不能及時收回，鉗喙突然上抬易打傷上頜前牙。故在把初下頜前牙時應以左手手指放於上頜前牙及鉗喙之間適當緩衝，給予保護。

圖6 下頜前牙鉗

7. 下頜前磨牙鉗。下頜前磨牙鉗自側面觀為“C”形，鉗喙細長，類似於上頜同名牙鉗，除用於下頜前磨牙的拔除外，在特定情況下還可用於下頜前牙的拔除。如圖7所示。在拔除下頜前磨牙時，使用頰舌向搖力，使牙體向舌方脱位。在拔除下頜前牙時，術者位於患者後方，右手持牙鉗自右側進入口腔並放於目標牙上，以左手拇指放於上頜牙及鉗喙之間提供保護，唇舌向搖動患牙並向合方牽引脱位。

圖7 下頜前磨牙鉗

8. 下頜磨牙鉗。下頜磨牙鉗為直角式鉗，喙寬，雙側喙中部各有喙尖一個，自喙上方俯視喙緣為葫蘆形。如圖8所示。喙尖主要用於夾持下頜磨牙的根分叉區。防止在拔除過程中牙鉗脱落。在使用中應採用頰舌向搖力及合向牽引力並使牙齒向舌向脱位。在脱位時應注意保護對頜牙。此外安放牙鉗時應注意鉗喙的喙尖是否正確的放入根分叉內，避免因夾持牙齦引發牙齦撕裂進而導致拔牙術後出血。

圖8 下頜磨牙鉗

9.下頜根尖鉗。下頜根尖鉗為直角式鉗，鉗喙類似於上頜根尖鉗，使用方法與上頜根尖鉗相似，在使用中應注意保護對頜牙。

圖9 下頜根尖鉗

10. 牛角鉗。牛角鉗又名分根鉗，多用於拔除牙冠已大部齲(損)壞的下頜磨牙的拔除，顧名思義鉗喙類似水牛的尖角。如圖10所示。使用時將鉗喙放置於後牙的根分叉區，用力捏緊鉗柄，這時在雙側喙尖楔力的作用下牙體向上脱位或根分叉被劈開以利拔除。在使用中應注意安放牙位是否正確及用力的柔和，防止因牙鉗突然脱位而造成鄰牙的拔出。 ^[2] 

圖10 牛角鉗

牙鉗的規範化使用方法可概括為以下幾點:

1. 為了增加動力臂、提高拔牙效率,應儘量在牙鉗的遠端握持鉗柄。

2. 牙鉗進入口腔時應張開一定角度,使鉗喙間的距離略大於牙冠的寬度,避免在口腔深部過度張開牙鉗導致關節側緣閉合夾傷頰部黏膜。

3. 牙鉗就位後,鉗喙應牢固地環抱牙冠,避免出現點與線的接觸,以免加力時由於受力不均而夾碎牙冠。鉗喙頂端應位於釉牙骨質界下方的牙槽骨與牙根之間。要確保鉗喙與患牙長軸平行且未誤夾牙齦及鄰牙。

4. 拔除患牙時,開始應以旋轉力及向患牙牙根方向的楔力為主。使用旋轉力時應注意適度原則,以免因同一方向旋轉角度過大導致斷根,操作時可先順時針方向旋轉一定的角度,再逆時針旋轉一定角度並不斷地向根方深入,隨着患牙鬆動度的增加,增加搖動力幅度和旋轉角度,最終以牽引力使患牙脱位。

5. 加力操作時,術者應將另外一隻手的拇指和食指置於患牙與鄰牙處,以此感知患牙及鄰牙的動度,避免損傷鄰牙。注意觀察加力過程中患牙齦緣處是否有血泡狀液體滲出,以確定患牙牙周膜是否被撕裂。此外,手指還應感知在不斷加力過程中,患牙鬆動度是否增大,以確定加力過程是否有效。

6. 患牙脱位時,為保護對頜牙,左手拇指應位於牙鉗關節處,患牙應從骨質較薄弱一側脱出,牽引力應可控,避免因暴力導致對頜牙損傷。 ^[3] 

1. 根據拔除牙位的不同，正確選用牙鉗；

2. 根據牙齒的形態，儘量選擇能夠牢固夾持的牙鉗；

3. 牙鉗應正確安置於牙頸部，勿傷及鄰牙；

4. 用力適當，搖動、扭動和牽引相結合。

[1] 胡開進著.標準拔牙手術圖譜[M].北京：人民衞生出版社。

[2] 田衞東著.實用拔牙學[M].四川：四川大學出版社。