幽門

胃可分為4部，胃體與幽門之間的部分，稱幽門部。胃的下部，角切跡右側，靠近幽門的部分叫幽門部。

幽門部：此處為胃潰瘍多發部位，亦可因腫物、病變瘢痕收縮造成梗阻，在臨牀上有重要意義。在幽門部大彎側常有一線溝，叫中間溝，此溝又將幽門部分為左、右兩部，左部為幽門竇，右部為幽門管。

幽門竇：幽門竇通常居胃的最底部，胃潰瘍和胃癌多發生於胃的幽門竇近胃小彎處，臨牀上所稱的“胃竇”即幽門竇，或是包括幽門竇在內的幽門部。

幽門是是胃的下端移行於十二指腸的出口，直徑約1.5cm，是消化道最狹窄的部分，當局部發生病變時易導致梗阻(pyloricobstruction)。幽門的外面有一環狀的窄溝，內面突成環形的幽門瓣(由幽門括約肌形成)。近幽門的部分，稱幽門部或幽門竇。幽門約在第1腰椎體右側，其粘膜固有層含有粘液腺，可分泌粘液。環層肌在幽門處增厚，形成幽門括約肌。此部為潰瘍多發部位，且易發生梗阻，在臨牀上有重要意義。幽門前面有一條幽門前靜脈，手術時是識別幽門的重要標誌。

指胃內容物經幽門排出受阻，是消化性潰瘍常見併發症之一。可分功能性和器質性二種。前者多是由於幽門區黏膜水腫所致;後者多是由於消化性潰瘍瘢痕形成所致。臨牀主要表現為上腹不適、噁心、嘔吐，嘔吐物為不消化或隔夜食物，中上腹可見到胃擴張和蠕動波形，並常有振水音。本症內科治療不易有效，常需外科手術治療。

1.胃十二指腸潰瘍：

幽門梗阻是消化道潰瘍的常見併發症之一，發生率為5%～10%;幽門附近潰瘍(幽門潰瘍、幽門管潰瘍、十二指腸潰瘍)是造成幽門梗阻的主要原因，尤以十二指腸潰瘍引起者多見，約佔80%。潰瘍引起的梗阻分為三種：痙攣性、炎症水腫性、瘢疤痕性。潰瘍活動期受炎症刺激幽門括約肌痙攣或局部組織炎症水腫可引起幽門梗阻，此類梗阻為暫時性的，多能自行緩解或隨潰瘍好轉而消失，故又稱為功能性幽門梗阻。瘢痕性幽門梗阻是由於潰瘍反覆發作癒合，局部組織纖維化形成的瘢痕收縮所致，此類病變為永久性的，非手術不能解決，故又稱為器質性梗阻。多數情況幽門梗阻是以上因素共同作用的結果，長期潰瘍形成瘢痕造成幽門管狹窄，在此基礎上痙攣、水腫性因素又使梗阻加重，並由部分趨向完全。

2.腫瘤：

幽門附近的各種良惡性腫瘤均可引起梗阻，原因可為惡性腫瘤細胞浸潤生長所致；幽門部較大的胃息肉或帶蒂息肉及外部腫瘤壓迫幽門同樣可造成梗阻。

3.先天性肥厚性幽門狹窄：

新生兒常見疾病，病因不明。

4.其他：

如胃內異物、胃黏膜脱垂、急性胃扭轉等，但臨牀少見。

1.臨牀表現：

(1)症狀：幽門梗阻的主要臨牀症狀是腹痛和嘔吐。腹痛初為上腹部悶脹及沉重感，繼而轉為陣發性絞痛，隨即出現噯氣、噁心及嘔吐。部分患者無明顯的腹痛症狀，只是單純的腹脹;梗阻初期由於胃張力尚可，嘔吐較為頻繁，嘔吐物也多為新近進食的食物；隨着梗阻的加重，胃張力下降，嘔吐次數減少，但嘔吐量明顯增加，每次可達1～2L，嘔吐多發生在下午及晚間，嘔吐物多為隔餐食物或宿食，味酸臭，不含膽汁，嘔吐後患者自覺胃部舒適。部分患者因害怕嘔吐而不願進食，甚至主動誘發嘔吐以緩解不適。當有嚴重的水、電解質及酸鹼平衡紊亂時，可出現口渴、少尿、煩躁不安、呼吸急促、手腳抽搐，甚至驚厥、昏迷。

(2)體徵：患者上腹膨隆，可見胃型，有時可見自左向右的胃蠕動波，偶爾可見胃的逆蠕動波;並可聞振水音。梗阻時間長者，可出現消瘦，皮膚乾燥，失去彈性;還可出現維生素缺乏症。低鈣血癥時，神經肌肉激惹性增高，表現為Chvostek徵(輕叩腮腺區的面神經時可引起面肌痙攣)和Trousseau徵(壓迫支配某肌肉的神經時引起該肌肉痙攣性收縮)陽性。

2.輔助檢查：

(1)實驗室檢查：血常規檢查可發現輕度貧血，失水嚴重時血紅蛋白或血細胞比容可升高;潰瘍活動期大便隱血可為陽性;尿比重增高，尿鈉、尿鉀減少;血尿素氮、肌酐升高;嚴重的幽門梗阻常出現pH升高，血鈉、血鉀、血氯降低。

(2)X線鋇餐檢查：見胃影擴大，張力減低，鋇劑入胃後下沉出現氣、液、鋇三層現象;鋇餐後6小時鋇劑存留超過25%提示有胃瀦留，24小時後仍有鋇劑殘留者提示有瘢痕性的幽門梗阻存在：如為幽門痙攣則胃擴大不明顯，胃蠕動增強，較長時間的觀察可見幽門口鬆弛，胃內容物暫時排空現象。

(3)胃鏡檢查：胃鏡可為幽門梗阻提供病因診斷。通過胃鏡可直接看幽門部狹窄、水腫、腫瘤、黏膜脱垂、潰瘍及潰瘍瘢痕等，對可疑病灶還可進行活檢以明確性質。

(4)生理鹽水負荷實驗：用Levin管吸盡胃液後，在3～5分鐘注入750mL生理鹽水，30分鐘後吸出，正常應小於300mL，如大於300mL，則提示有幽門梗阻。

(5)放射性核素閃爍顯像：以放射性核素標記試餐，測定食物自入胃到排出幽門所需時間，有助於診斷。

幽門梗阻患者一般診斷多無困難，但在治療過程中需要密切觀察患者血清鉀離子水平，防止低鉀血癥引起的心律失常及低鉀性麻痹。

針對不同的病因採取不同的治療措施：

1.先天性肥厚性幽門狹窄

可在積極支持治療下行胃幽門環肌切開術。

2.帶蒂胃息肉

可在胃鏡下摘除。較大的廣基胃息肉可行胃部分切除；惡性腫瘤可行根治性手術，如腫瘤不能切除則行胃空腸吻合術。

3.胃、十二指腸潰瘍炎症水腫

宜採取保守治療措施。主要包括胃腸減壓，糾正脱水及電解質紊亂、代謝性鹼中毒以及營養支持。此外，加強對潰瘍的藥物治療也必不可少，如可靜脈給H2受體阻滯劑。補液量包括已丟失、每日丟失及正常每日需要量，並根據生化檢查結果補充電解質，尤其是注意鉀的補充；輕度鹼中毒一般不需特殊處理，只需糾正低鉀及補充足夠的生理鹽水即可糾正；如鹼中毒嚴重，除補充足夠的生理鹽水外，可給予稀鹽酸、鹽酸精氨酸等治療。對病程較長、伴有明顯營養不良，估計胃管留置時間較長的患者，應考慮給予腸外營養支持治療。胃腸減壓可先用較粗的胃管吸盡食物殘渣，再用普通胃管連續吸引3～5日，並每日以生理鹽水或高滲鹽水洗胃，當白天累積吸引量少於250mL，提示胃排空功能已基本恢復，可拔除胃管，少量進食流質，並逐漸增加進食量。此時可口服H2受體阻滯劑(西咪替丁0.2g，餐前及睡前各服用1次，4～6周為1個療程)或質子泵抑制劑(奧美拉唑20mg，口服，每日2次)，以促進潰瘍癒合，減輕幽門炎症水腫，解除梗阻。

4.潰瘍瘢痕

以手術治療為主。術前必須經充分的準備，包括禁食、洗胃、糾正水、電解質及酸鹼失衡，改善患者的營養狀況；對青壯年、胃酸過多者以胃大部切除或高選擇性迷走神經切斷加幽門成形術為宜；老年人、胃酸低、全身情況極差、不能耐受較大手術或合併其他嚴重內科疾病者；可行胃空腸吻合加迷走神經幹切斷術；有條件者，也可考慮先行內鏡下氣囊擴張術，待全身情況好轉後再做進一步處理。