安全人工流產

人工流產是指因非意願妊娠、疾病等原因而採取人工的方法終止妊娠，是女性避孕失敗的補救方法 ^[1]  。在正規、專業的醫療場所進行，且有科學完善的流產方案與專業後期護理的人工流產是安全人工流產。與之相對，不安全人工流產指的是由缺乏必要技能的人員實施終止妊娠手術，或者在一個不符合最低醫學標準的環境中實施的終止妊娠手術，或者兩者皆有。人們對於人工流產的安全性的認識是不斷變化的，其風險主要與所使用的方法和妊娠的時長有關。此外，其它社會因素也會影響人工流產的安全性，如：法律的限制、安全人工流產服務的可獲得性、人工流產相關污名的程度、婦女獲取安全人工流產信息的程度以及婦女的年齡和社會經濟狀況等 ^[8]  。

世界衞生組織估計，每年全世界約有2000萬的不安全流產發生，其中約有300萬是15～19歲的女孩。每年大概有8萬孕產婦由於人工流產後的併發症死亡，佔全世界所有產婦死亡的13% ^[9]  。由於很多地區的法律限制人工流產，加之文化上的污名、歧視等因素，很多青少年不得不在非正規的醫療條件下接受不安全人工流產。相比於20歲以上的成年女性，因不安全人工流產而死亡或殘障的青少年女性比例要高得多。少女常常要比成年女性更晚意識到自己懷孕，因此，希望終止懷孕的少女在妊娠期內接受人工流產的時機也往往晚於成年女性。她們通常對自己在人工流產方面的權利和人工流產後的護理知識缺乏瞭解 ^[10]  。

據我國衞生統計年鑑報道，2005～2017年中國每年平均人工流產784.59萬例，其中在2008、2014～2017年間均高達每年900萬例 ^[11]  。該數據沒有統計私人醫院或診所實施的人工流產手術數和個人在藥店自行購買藥品藥物流產的數量，所以實際人工流產數據高於公佈數據。國家衞生健康委員會科學技術研究所研究員吳尚純在介紹中國人工流產現狀時指出，中國每年有1300萬次人工流產，比衞生統計年鑑上公佈的數據約多350～700萬次 ^[12]  。

2017年，中國與歐盟聯合對中國30個省的幾百所醫院中的青少年人工流產情況進行了橫斷面研究。調查數據顯示，在2370名青少年中，927人（39.1%）進行了重複流產，206人（9%）進行了第三次或第三次以上墮胎。有16名青少年報告了4次以上的流產史（其中1名受訪者報告了6次以上）。在研究中，重複流產的青少年最小年齡為13歲。這一結果表明，非常年輕的女性已經面臨着非意願妊娠和隨後的人工流產的危險。如果女性在更年輕的時候發生性交行為，她們使用避孕措施的可能性更小，懷孕的風險也更大。這一現象應引起政府和社會的更多關注，為青少年提供與已婚婦女平等的計劃生育服務，促使青少年持續正確使用避孕措施 ^[13]  。

隨着現代醫學技術的發展，人工流產負壓吸宮術已經成為一項十分成熟的臨牀技術，該手術簡單、方便、安全性高，但也存在一定的手術併發症風險。負壓吸宮術的實施方法是將一根吸管放入宮腔，通過吸力將子宮裏的胚胎組織吸出。這種流產術適合10周以內的妊娠，實施越早損傷越少 ^[14]  。負壓吸宮術包括電動負壓吸宮術和手動負壓吸宮術，其主要區別在於負壓吸引器是手動的還是電動的 ^[2]  ，二者的療效與安全性沒有很大差別，但相較而言，手動負壓吸宮術由於更不容易引起疼痛、出血更少、人工流產綜合徵發生率更低等優點而更受歡迎 ^[15]  。

當妊娠10～14周時，胚胎會變大，骨頭更硬，胎盤與子宮內膜的附着更為緊密，此時流產難度增大，需要使用鉗刮術。鉗刮術就是在負壓吸宮的基礎上，使用鉗夾和刮取等方式將胎兒取出 ^[17]  。由於鉗刮術易發生手術併發症，對機體損傷較大，近年來有醫生使用藥物配合鉗刮術終止10～14周妊娠。這有利於縮短鉗刮術手術時間、減少術中出血，費用低、安全性高，適用於基層醫療機構 ^[18]  。

藥物流產指用藥物結束早期妊娠的方法。臨牀使用米非司酮和米索前列醇兩種藥物使胚胎壞死，通過子宮收縮將胚胎排出。一般的藥物流產限定在停經49天內（也就是早孕小於等於7周），最適宜的時間是35～45天 ^[19]  。2015年，我國發布了將米非司酮與米索前列醇用於終止8～16周妊娠的指南，目前在具備住院及搶救條件的區、縣級以上醫療單位可以使用上述兩種藥物終止8～16周妊娠 ^[20]  。

藥物流產應在具備急救條件（如急診刮宮、補液、輸血）的醫療單位進行，若自行在家服藥，可能會延誤併發症的識別，或產生後續用藥不足等狀況。這些因素都可能降低安全性，甚至導致藥物流產失敗。一旦失敗，必須進行手術 ^[21]  。

1.詳細詢問病史及避孕史。需要注意以下高危情況：女性年齡小於等於20歲或大於等於50歲、有反覆人工流產史、剖宮產後半年、哺乳期、生殖器畸形或合併盆腔腫瘤、子宮極度傾屈、有子宮穿孔史及子宮肌瘤剔除術史、帶器妊娠及有內外科併發症等。

2.進行體格檢查、婦科檢查及尿妊娠檢查，必要時做B超檢查。取陰道分泌物檢查滴蟲、念珠菌、清潔度，如結果顯示陽性，説明有生殖器官炎症，需要治癒後才能手術。

3.檢查心、肺，測量血壓、體温。必要時還會做相應的輔助檢查。如果受術者兩次測量體温均大於等於37.5°C，或者血壓過低/高、脈搏過快/慢，則需要暫緩手術。

4.確定以上各項檢查均無異常，排除手術禁忌證後，進行術前溝通，解除受術者的思想負擔，講明負壓吸宮術可能出現的異常情況，簽署手術同意書 ^[14]  。

1.術後需要在醫院休息1～2小時，觀察出血及腹痛情況，無異常才可以離開。

2.術後注意保持外陰清潔衞生，可定期淋浴或擦洗，2周內不得盆浴，1月內不得性交 ^[22]  。

3.術後14天和一月複查。如果沒有不適，等月經復潮後至少再去醫院複查一次。術後2～10天有少量陰道出血是正常現象，如若流血時間長或多於月經量，應及時就診 ^[23]  。

總體而言，在正規醫療機構進行的早孕人工流產安全、有效，但不規範的人工流產會對女性身體造成負面影響。無論是負壓吸宮術還是藥物流產，都可能破壞婦女自身屏障，損傷子宮內膜，對生殖系統及其功能產生潛在的傷害 ^[3]  。由於不同患者的子宮大小、位置及宮頸口鬆緊度各不相同，稍有不慎就可能造成損傷並引發感染、出血、繼發性不孕、盆腔淤血綜合徵、子宮內膜異位症、自然流產、早產等一系列併發症，且術後對生殖功能可能產生不同程度的影響 ^[24]  。以下為部分具體影響：

負壓吸宮術前對外陰、陰道和宮頸的消毒，術中探針和吸管進出宮腔的過程，都會使宮頸和宮頸粘液的屏障作用喪失或減弱。手術過程中對子宮內膜不可避免的物理損傷和藥物流產後出血及妊娠物的殘留，都可能令受術者更容易發生盆腔炎性疾病 ^[3]  。

重複性人工流產可能增加繼發性不孕的風險。繼發性不孕的原因有很多，比如：生殖系統器質性病變、病原微生物感染、免疫抗體異常等。人工流產次數越多，與繼發不孕相關的情況越複雜 ^[3]  。

人工流產後感染可導致附件炎和盆腔炎，造成輸卵管周圍粘連、輸卵管扭曲、管腔狹窄、蠕動減弱，影響受精卵運行 ^[24]  ，可能會增加異位妊娠的風險。此外，人工流產還可能增加早產和產後併發症的風險 ^[3]  。

人工流產與各種心理健康問題，如焦慮、沮喪、創傷後應激障礙、雙相情感障礙、抑鬱症、自殺傾向等的風險增加有關，還可能增加酒精和藥物依賴的風險 ^{[4]  [25]}  。人工流產後，部分女性的性慾可能會下降，或伴有愧疚感、負罪感，還可能造成與伴侶的關係惡化 ^[26]  。需要注意的是，未婚人羣的心理狀況比一般人羣更易受人工流產的影響，這需要對未婚青少年人羣進行更多的諮詢與教育 ^[4]  。

我國一些法律法規和政策文件中涉及到了與安全人工流產相關的內容。《中華人民共和國婦女權益保障法》（2018修正）明確提出婦女有不生育的自由，人工流產作為已懷孕婦女不生育的一種方法，也屬於婦女的權利與自由。 同時，《中華人民共和國人口與計劃生育法》（2015修正）強調要維護公民生殖健康，禁止非必要的基於性別選擇的人工流產。《人工流產後避孕服務規範》（2018）對人工流產後的避孕宣教服務進行了規範，以減少女性反覆流產的風險，維護女性生殖健康。具體內容如下：

第三十一條 各級人民政府應當採取措施，保障公民享有計劃生育技術服務，提高公民的生殖健康水平。

第三十五條 嚴禁利用超聲技術和其他技術手段進行非醫學需要的胎兒性別鑑定；嚴禁非醫學需要的選擇性別的人工終止妊娠 ^[27]  。

第五十一條 婦女有按照國家有關規定生育子女的權利，也有不生育的自由。

育齡夫妻雙方按照國家有關規定計劃生育，有關部門應當提供安全、有效的避孕藥具和技術，保障實施節育手術的婦女的健康和安全。

國家實行婚前保健、孕產期保健制度，發展母嬰保健事業。各級人民政府應當採取措施，保障婦女享有計劃生育技術服務，提高婦女的生殖健康水平 ^[28]  。

人工流產是非意願妊娠後採取的補救措施，多次重複人工流產嚴重影響女性生育能力和身心健康。為貫徹新時期衞生與健康工作方針，推進預防為主、避孕為主服務落實，指導接受人工流產的婦女即時落實高效避孕措施，減少重複流產，促進計劃妊娠，保障婦女健康，國家制定了這一規範。

一、服務對象

懷孕27周內因非意願妊娠而人工流產的婦女。

本規範中人工流產是指負壓吸引術、鉗刮術、藥物流產、引產等人工終止妊娠。

二、服務目的

（一）提高服務對象及其配偶（伴侶）預防非意願妊娠的意識和能力。

（二）提高服務對象流產後即時和半年內長效、可逆、高效避孕措施落實率，避免非意願妊娠。

（三）降低服務對象流產後1年內重複流產率，保護生育能力，保護婦女健康。

（四）促進有計劃的妊娠。

三、服務內容及流程

本規範主要在術前初診、手術當日和術後隨訪等環節，明確規範了以上三個環節的宣傳教育內容、一對一諮詢、指導人工流產後即時落實高效避孕措施等服務 ^[5]  。

安全人工流產是處理非意願妊娠，並能夠在一定程度上保證手術者生殖健康的一種手段。我國各部委頒佈的教育類文件中，着重從青春期教育的角度強調生殖健康的重要性，對大學生提出要開展關於避孕和應對措施等方面的教育。《中小學公共安全教育指導綱要》（2007）要求學生形成維護生殖健康的責任感；《中小學健康教育指導綱要》（2008）、《義務教育體育與健康課程標準》（2011）和《中小學健康教育規範》（2011）三部文件要求開展青春期教育；《普通高等學校健康教育指導綱要》（2017）則要求學生掌握性與生殖健康知識、瞭解優生優育及適宜的避孕方法、瞭解非意願妊娠及其應對措施等；《中國青少年健康教育核心信息及釋義》（2018）將“掌握正確的生殖與性健康知識”作為九大核心信息之一，並特別提出了接受全面性教育在維持自身生殖健康方面的重要意義。這些都是全面性教育的重要內容。

一些國際文件也從女性權利保護和女性生殖健康的角度對安全人工流產這一話題進行了闡述。《國際人口與發展會議行動綱領》（Programme of Action of the International Conference on Population and Development）（1994）強調了人工流產的安全性問題，並呼籲應為女性提供預防流產服務以及流產後的調理，維護女性生殖健康。聯合國發佈的《女性生殖衞生指南》（Guidelines on Female Reproductive Health）（2014）從醫學角度闡釋了預防不安全人工流產，加強人工流產後關愛的辦法。兒童權利委員會頒佈的第20號一般性意見《關於在兒童青少年時期實現兒童權利》（On the Implementation of the Rights of the Child during Adolescence）（2016）倡導安全人工流產的合法化，保障少女的權益。具體內容如下：

8.25 在任何情況下，絕不應該把人工流產作為計劃生育的一種手段加以提倡。應敦促各國政府和各有關的政府間和非政府組織增強它們對維護婦女健康的承諾，把不安全流產對健康造成的影響視為主要的公共保健問題加以處理，並通過擴大和改善計劃生育服務減少訴諸於人工流產的情況。非意願妊娠的婦女應可隨時得到可靠的信息、關愛的諮詢。防止非意願妊娠應始終被置於最優先地位，並應竭盡全力消除人工流產的必要性。在不違法的情況下，人工流產應該是安全的。在所有情況下，婦女都應該接受優質的人工流產併發症治療。應及時提供人工流產後諮詢、教育和計劃生育服務，這也有助於避免多次進行人工流產 ^[35]  。

能夠獲得有關避孕的知識和用具不僅對於確保女性健康至關重要，而且對於她們的家庭、子女乃至社會經濟都有着重要意義。《指南》介紹了預防非意願妊娠發生、孕產婦和新生兒保健、性教育、預防不安全流產等內容，並就如何改善生殖衞生用品的供應、為衞生工作者提供更多的相關培訓以及在緊急情況下如何加強產前和產後護理等問題提出了具體步驟 ^[36]  。

第六十條 委員會促請各國將人工流產合法化，以確保少女獲得安全人工流產和術後服務，審查立法以保障懷孕少女的最大利益，並確保在人工流產相關的決策中始終傾聽和尊重她們的意見 ^[37]  。

實踐中實現婦女權利和社會性別平等，需要廢除或改革在性與生殖健康領域的歧視性法律、政策和做法，也需要消除所有妨礙婦女獲得全面的性與生殖健康服務、物資、教育和信息的障礙。為了降低產婦發病率和死亡率，需要在包括農村和偏遠地區的所有地區提供緊急產科護理和熟練的助產護理，並預防不安全人工流產。預防非意願懷孕和不安全人工流產，要求國家正式通過法律和政策措施，以保障包括青少年在內的所有人能獲得負擔得起的、安全的、有效的避孕藥具和全面性教育；放寬限制人工流產的法律，通過培訓衞生保健提供者，保障婦女和女童能夠獲得安全的人工流產服務和優質的人工流產後護理，以及尊重婦女對於自己的性與生殖健康做出自主決策的權利 ^[38]  。

合理使用安全人工流產方法以應對非意願妊娠，維持自身生殖健康是全面性教育的重要內容。在全面性教育中，對相關內容的學習同時涉及到知識要點、相關技能和態度觀念。在聯合國《國際性教育技術指導綱要》（修訂版）中，相關學習目標主要出現在核心概念8“性與生殖健康”下的第1個主題“懷孕與避孕”。此外，核心概念5“健康與福祉技能”下的第5個主題“尋求幫助與支持”，核心概念2“價值觀、權利、文化與性”下的第2個主題“人權與性”中也有相關內容，內容貫穿5～8歲、9～12歲、12～15歲、15～18歲以上四個年齡段，具體學習目標如下 ^[10]  ：

要點：非意願懷孕時有發生，在這種情況下所有年輕人都應該能夠獲取維持自身健康與福祉所需的服務和保護

學習者將能夠：

► 識別在非意願或有計劃懷孕的情況下，針對懷孕婦女或少女的一系列衞生保健和支持服務（知識）；

► 理解不安全人工流產會給婦女和少女帶來嚴重的健康風險（知識）；

► 意識到即使發生早孕或非意願懷孕，懷孕的婦女或少女也應該獲得高質量、安全和全面的醫療保健和支持（態度）；

► 展示當朋友或愛人經歷有計劃懷孕、非意願懷孕或養育子女時，自己如何在健康、福祉和教育方面為她們提供支持（技能） ^[10]  。

要點：有很多地方或國家法律以及國際協議中提及了影響性與生殖健康的人權

學習者將能夠：

► 分析有關童婚、早婚和強迫婚姻、女性生殖器損毀/切割、間性兒童的非自願手術、強制絕育、性同意年齡、社會性別平等、性傾向、社會性別身份、人工流 產、強姦、性虐待、性販賣的地方或國家法律和政策；以及人們獲取性與生殖健康服務和捍衞生殖權利的途徑（知識）；

► 倡導制定支持性與生殖健康人權的地方或國家法律（技能） ^[10]  。

要點：對服務機構和媒體等提供的幫助和支持進行評估非常重要，這有助於獲取優質的信息和服務：

► 列舉提供性與生殖健康及權利方面的幫助和支持的個人或機構（知識）；

► 描述提供良好的支持和幫助的個人或機構的特徵（包括保密性和隱私保護）（知識）；

► 理解人們可以從一些機構獲取有關性與生殖健康服務 （例如：進行性傳播感染/艾滋病病毒的諮詢、檢測及/治療；現代避孕、性虐待、強姦、家庭暴力和社會性別暴力，人工流產和人工流產後護理，以及污名與歧視等方面的服務）（知識） ^[10]  。

小學性教育中，主要從青少年早孕的角度講解與安全人工流產有關的內容，北京師範大學劉文利教授主編的讀本在六年級下冊介紹了相關話題。

六年級下冊“性與生殖健康”單元“預防青少年懷孕”主題介紹了青少年早孕對個人、嬰兒和家庭的影響。青春期時期，青少年的身心發育還不成熟，青少年早孕會對自身健康造成一定的損害。若發生了非意願妊娠，需要尋求人工流產，必須到正規醫院進行處理，這種情況下的人工流產是安全的。不能選擇非正規的醫療診所或醫生，以免不安全人工流產對自身造成巨大傷害。

初中階段的性教育是在小學的基礎上進一步講解青少年懷孕的預防與應對知識。當學生出現了非意願妊娠時，若不得不尋求人工流產，必須選擇具有正規資質的醫院進行安全的人工流產，其正規程序需要學生學習瞭解 ^[39]  。

手動負壓吸宮流產術產生於20世紀70年代的美國，目前已在全球40多個國家，特別是發達國家，如美國、英國、丹麥、澳大利亞等普遍常規使用，是國際公認的終止10周內早期妊娠的安全有效、快捷柔適、有益於減低流產傷害的手術方案。我國也於2020年發佈了《手動負壓吸引流產術（MVA）適宜技術推廣應用的專家共識》（修訂草案），倡導推廣使用手動負壓吸宮流產術。

2014～2015年，在國家衞生和計劃生育委員會（現國家衞生健康委員會）科學技術研究所的組織下，《MVA中國引入性研究》課題通過一系列臨牀調查，完成了對手動負壓吸宮術的安全性、有效性、技術特性、可接受性的應用研究。研究結果證實，手動負壓吸宮術的完全流產率與電動負壓吸宮術相似，但手動負壓吸宮術更不容易引起疼痛、出血更少、人工流產綜合徵發生率更低；且手動負壓吸引器械為一次性無菌套裝，可避免交叉感染，操作者和服務對象的滿意度更高 ^[40]  。

與此相似，美國哈佛醫學院婦產科和生殖生物學系勞拉·道奇（Laura E. Dodge）等人研究發現，在局部麻醉下進行的門診手動負壓吸宮術較手術室電動負壓吸宮術的等待時間更短，患者的體驗和接受度都會更好 ^[41]  。

孕育胎兒的子宮腔與陰道僅以子宮頸相隔，子宮頸平時緊閉，可以有效地防止細菌侵入。而人工流產必須先經過金屬器械擴開緊閉的宮頸後，帶負壓的吸引管才能進入宮腔內將植入子宮內膜的幼小的胚芽吸出。即使操作本身不失誤，也可能引起子宮頸口松馳及內膜創傷 ^[42]  。人工流產後，再次懷孕時胚胎還可能發生自身衰竭而導致流產 ^[43]  。藥物流產在一些方面優於人工流產：從短期看，與負壓吸宮的人流手術相比，藥物流產過程中沒有嚴重的腹痛。從遠期安全性來看，在未來更少發生先兆流產，產後出血的情況也更少。但早孕藥物流產的不全流產率約為5～10%。不全流產可能會造成大出血，不及時處理甚至會危及女性生命。出血量雖不多、但持續時間較長的不全流產，很容易造成感染，不僅在短期內會有疼痛、發熱等感染症狀，更嚴重的可能導致繼發不孕 ^[44]  。總而言之，流產作為終止非意願妊娠及病理妊娠的一種手段，對女性身體傷害常常是遠期的。為了避免非意願妊娠，減少流產，育齡婦女需要堅持避孕，並積極選擇適合自己使用的可靠避孕方法 ^[42]  。

國際組織在20世紀80年代就提出了流產後關愛服務（Post-Abortion Care，PAC）理念。2002年，國際流產後服務聯盟（Post-Abortion Care Consortium）提出PAC的核心包括流產併發症的醫療服務、流產後計劃生育服務、流產後諮詢服務、流產後社區服務以及流產後生殖健康綜合服務。其中流產後計劃生育服務是關鍵的一部分，其關鍵點在於：強化“立即避孕”的意識、知情選擇合適的避孕方法、立即落實避孕措施和堅持正確使用 ^[6]  。

開展優質而持續的流產後關愛服務可以降低女性術後不良情緒、縮短陰道流血時間、降低術後近期併發症 ^[45]  。同時，流產後計劃生育服務還可以增加流產後使用避孕措施的數量和質量，降低重複人工流產的發生，提高育齡女性的生殖健康水平 ^[6]  。